La tos: más allá de un síntoma

Resumen

 

La tos es un reflejo defensivo esencial del aparato respiratorio, pero cuando se vuelve persistente, adquiere relevancia clínica por su impacto en la calidad de vida, el ausentismo laboral y el uso de los servicios de salud. Se trata de una manifestación compleja, resultado de múltiples mecanismos fisiopatológicos, que puede clasificarse en aguda, subaguda o crónica, cada una con causas y estrategias terapéuticas específicas. La tos persistente se asocia con una importante carga humana y socioeconómica, por lo que su abordaje requiere una evaluación sistemática y un manejo integral. En este contexto, la combinación de terapias dirigidas al reflejo tusígeno y a la modulación de las secreciones respiratorias constituye una estrategia racional para el control eficaz de la tos y la mejora de la calidad de vida del paciente.

 

Palabras clave: tos, tos crónica, fisiopatología, manejo terapéutico, calidad de vida

 

 

Abstract

 

Coughing is a crucial defensive reflex of the respiratory system. However, when it persists, it becomes clinically significant due to its negative effects on quality of life, work absenteeism, and healthcare utilization. Coughing is a complex symptom that arises from various underlying mechanisms and can be classified as acute, subacute, or chronic, with each type having distinct causes and treatment methods. A persistent cough imposes a significant burden on both individuals and society, necessitating a thorough evaluation and a comprehensive management strategy. In this regard, combining therapies that both modulate the cough reflex and enhance airway secretions is a sensible approach to achieving effective symptom control and improving the quality of life for patients.

 

Keywords: cough, chronic cough, pathophysiology, therapeutic management, quality of life

 

Introducción

 

Desde que el ser humano tomó su primer aliento sobre la Tierra, también hubo un primer ataque de tos. Un sonido breve, áspero o húmedo que ha resonado en cuevas prehistóricas, en templos antiguos, en palacios medievales y en las ciudades ruidosas del mundo moderno. La tos es, quizá, el lenguaje involuntario más antiguo que compartimos todos los seres humanos.

 

En el Antiguo Egipto, cuando un niño tosía en la noche, su madre encendía una lámpara de aceite y preparaba miel tibia con hierbas. Los papiros describían esa sacudida del pecho como un intento del cuerpo de expulsar lo impuro. En la India védica y en la China milenaria, se pensaba que la tos nacía de un desequilibrio interno: viento, frío, calor, emociones alteradas. Los sabios prescribían entonces raíces picantes, vapores aromáticos o respiraciones lentas para calmar ese pequeño trueno que recorría el cuerpo.

Con la llegada de la Edad Media, la tos se convirtió en una advertencia temida. Bastaba escucharla al otro lado de una pared para sospechar peste o enfermedad. Se quemaban hierbas, se colgaban amuletos, se bebían jarabes espesos. Pero la tos persistía, acompañando epidemias y supersticiones, como una sombra que no podía espantarse.

 

El Renacimiento trajo un cambio. Los anatomistas comenzaron a descifrar el cuerpo y entendieron que la tos no era castigo divino ni señal sobrenatural, sino un mecanismo de defensa. Sin embargo, unos siglos después, adquirió un tono trágico. En el siglo XIX, la tuberculosis transformó la tos en un símbolo literario y social. Un acceso prolongado podía augurar un destino fatal. La ópera, la pintura y la novela poblaron sus historias de personajes pálidos que se consumían entre suspiros y pañuelos manchados. La tos se volvió metáfora.

Con el siglo XX y su vorágine industrial, el sonido cambió de escenario. La tos acompañaba a obreros, mineros, fumadores y habitantes de ciudades grisáceas. Las chimeneas coloreaban el aire, los cigarrillos inundaban cafés y bares, y la medicina moderna empezaba a ofrecer soluciones: jarabes, pastillas, vaporizadores. Era un síntoma tan común como el propio ritmo de la vida.

 

Y entonces llegó el siglo XXI. Pandemias como la influenza y el Covid-19 devolvieron a la tos su papel protagónico, esta vez a escala global. Se convirtió en un sonido que generaba alerta inmediata: un reflejo humano que todos compartimos, pero que durante un tiempo nos hizo mirar alrededor con cautela. La ciencia avanzó, comprendió mejor su mecanismo y sus causas, pero la tos siguió siendo ese recordatorio visceral de nuestra vulnerabilidad.

 

A lo largo de la historia, la tos ha sido advertencia, metáfora, signo de vida, presagio de muerte y testigo silencioso de la evolución humana. Un sonido simple y primitivo que ha unido a generaciones enteras, recordándonos que seguimos siendo criaturas que respiran, se enferman, se curan y continúan adelante.

 

Definiciones

 

La tos es uno de los diversos reflejos defensivos del aparato respiratorio; entre los demás se incluyen el reflejo espiratorio originado en las cuerdas vocales, el reflejo de cierre glótico, el estornudo y, posiblemente, la broncoconstricción refleja y la secreción de moco. En varias enfermedades de las vías respiratorias y del pulmón, el reflejo de la tos se caracteriza por una marcada hipersensibilidad. Resulta difícil identificar una ventaja fisiopatológica clara de esta sensibilización, ya que, incluso en presencia de abundante moco, un reflejo tusígeno “normal” debería ser suficiente para manejarlo de manera eficaz.¹

 

La tos rara vez se define explícitamente en los trabajos que la describen y sus manifestaciones pueden ser muy diversas. Puede presentarse una tos “clásica”, tal como se describe en los textos, que inicia con una inspiración; un acceso de tos que comienza con un primer golpe tusígeno y progresa hacia una serie de esfuerzos espiratorios; esfuerzos espiratorios aislados (correspondientes al reflejo espiratorio, que no constituyen estrictamente tos); o bien episodios en los que el cierre glótico ocurre una o dos veces durante un solo esfuerzo tusígeno.¹

 

La tos es un reflejo habitual del aparato respiratorio ante agresiones de naturaleza química, física, biológica o inmunológica. Representa uno de los principales mecanismos de defensa de las vías respiratorias, al colaborar con el batido ciliar en la eliminación de partículas inhaladas. No obstante, también actúa como un importante diseminador de gotículas al ambiente, favoreciendo la transmisión de numerosas enfermedades y, además, se le ha considerado un posible modulador o desencadenante de arritmias cardiacas.²

 

Clasificación de la tos

 

La tos se clasifica según su duración. Para fines prácticos, se considera tos aguda aquella que dura hasta 3 semanas; tos subaguda, la que persiste entre 3 y 8 semanas; y tos crónica, la que se prolonga más de 8 semanas.^3,4

 

Las causas más frecuentes de tos, especialmente en sus formas subaguda y crónica, incluyen el reflujo gastroesofágico, el asma bronquial y el síndrome de tos de las vía respiratorias superiores. Algunas enfermedades pueden manifestarse inicialmente como tos subaguda, entre ellas el cáncer pulmonar, la tuberculosis, la asbestosis y otras patologías respiratorias.

 

En la tos crónica predominan el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, el reflujo gastroesofágico, el asma y la tuberculosis pulmonar. También puede ser consecuencia del uso de ciertos fármacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o de enfermedades menos comunes, como la bronquitis eosinofílica no asmática, la bronquitis crónica, las neoplasias, o incluso la presencia de cuerpos extraños.³

 

La tos aguda suele ser de origen infeccioso, en la mayoría de los casos viral, y estar asociada a infecciones de las vías respiratorias superiores, como la bronquitis aguda o la traqueobronquitis. Por lo general, es autolimitada, dura entre 1 y 2 semanas y desaparece al resolverse el desencadenante. Aunque no siempre progresa a cronicidad, la repetición de episodios puede sugerir una enfermedad subyacente, como el asma.^3,4

 

La tos subaguda suele deberse a hiperreactividad bronquial posterior a una infección y puede persistir aun cuando esta ya se ha resuelto. En muchos casos es autolimitada, aunque se utilizan con frecuencia corticoesteroides inhalados u otros tratamientos antiinflamatorios. Algunas infecciones, como la causada por Bordetella pertussis, pueden producir una tos subaguda intensa y paroxística, característica por sus accesos repetidos y, en niños, por el típico “gallo” inspiratorio, por lo que siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial.³

 

Tos persistente

 

La tos persistente es responsable de un importante ausentismo laboral y escolar. En un estudio estadounidense, 373 personas (con edad promedio de 65.3 años; rango de 9 a 88 años; 73% mujeres; 2% fumadores activos; 24% con antecedente de asma) que solicitaron información tras una transmisión radiofónica nacional sobre la tos respondieron un cuestionario acerca de este síntoma y sus consecuencias. En conjunto, 91% había consultado a un médico general por tos y 61% había sido valorado por al menos un especialista.⁵

 

Los síntomas más frecuentes incluyeron disnea (55%), sibilancias (37%), fatiga (72%), alteraciones del sueño (70%), incontinencia urinaria (en 55% de las mujeres), enojo o frustración (83%), ansiedad (69%) y depresión (55%). Además, 64% de los participantes refirió que la tos interfería de manera significativa con su vida social. La duración media de la tos fue de 6.5 años. En personas con tos crónica se han descrito numerosas complicaciones adicionales y una marcada disminución de la calidad de vida.⁵

 

En consecuencia, la carga humana y socioeconómica de la tos persistente es elevada. Entre las posibles explicaciones se encuentran la evaluación no sistemática de sus causas específicas, el uso frecuente de tratamientos antitusivos inespecíficos, la insuficiente difusión y aplicación de las guías clínicas en la práctica médica, el limitado conocimiento de las recomendaciones actuales por parte de los pacientes, así como la falta de reconocimiento de la coexistencia de múltiples causas de la tos.⁵

 

Fisiopatología de la tos

 

La tos se inicia cuando se estimulan los receptores tusígenos, activando el arco reflejo de la tos. Estos receptores se dividen en aquellos localizados dentro del aparato respiratorio y los que se encuentran fuera de él. Los receptores extrarrespiratorios se ubican en estructuras vecinas como el pericardio, el esófago, el diafragma, el estómago, el conducto auditivo y las membranas timpánicas.⁴

 

Asimismo, los receptores de la tos (fig. 1) pueden clasificarse según el tipo de estímulo que los activa, ya sea mecánico o químico. Los receptores químicos, presentes tanto en el tracto respiratorio como fuera de él, responden a diversos estímulos, entre ellos el ácido, el frío, el calor, la capsaicina y compuestos similares, así como ciertas fragancias. Por su parte, los receptores mecánicos se activan por el contacto o el desplazamiento, habitualmente provocado por partículas inhaladas, y se localizan solo en la laringe y en el árbol traqueobronquial.⁴

 

 

 

Figura 1. Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, Cough. Arch Intern Med 1977;1186-91).

 

Una vez activados, los impulsos generados en los receptores de la tos se transmiten al centro de la tos en el bulbo raquídeo a través del nervio vago. Este centro, que también está bajo control cortical, envía señales eferentes por medio del nervio frénico, el nervio vago y las neuronas motoras espinales hacia el diafragma, la laringe, la tráquea y los bronquios, así como hacia los músculos espiratorios y los esfínteres pélvicos. Esta acción coordinada culmina en una expulsión brusca y potente de aire, cuyo objetivo es proteger la función de intercambio gaseoso de los pulmones.⁴

 

Manejo de la tos

 

Siempre que sea posible, debe priorizarse el tratamiento causal de la tos, es decir, aquel dirigido a corregir el origen específico que la provoca. No obstante, existen situaciones en las que este abordaje no es factible de inmediato o resulta limitado, como ocurre en las infecciones respiratorias agudas de origen viral o en enfermedades cuyo tratamiento etiológico debe diferirse o instaurarse de manera progresiva, como la tuberculosis.⁶

 

En estos contextos, puede considerarse la terapia sintomática como una estrategia complementaria, con el objetivo de aliviar la intensidad y la frecuencia de la tos, mejorar el confort del paciente y reducir su impacto funcional y social, sin perder de vista el manejo de la causa subyacente.⁶

 

Desde esta perspectiva, la tos debe entenderse como algo más que un simple síntoma: es una manifestación clínica compleja que refleja la interacción de múltiples mecanismos fisiopatológicos y que, por sí misma, puede generar deterioro significativo en la calidad de vida. Por ello, su abordaje requiere una visión integral que combine el tratamiento etiológico, cuando sea posible, con medidas sintomáticas racionales y oportunas.

 

Combinación de dropropizina y ambroxol

 

Esta formulación está indicada en enfermedades del aparato respiratorio que cursen simultáneamente con tos irritativa y productiva y en las que se requiera en forma concomitante la inhibición del reflejo tusígeno y un efecto mucolítico y expectorante.

 

Cuando la tos no es productiva y las secreciones son muy viscosas o se encuentran firmemente adheridas en los segmentos inferiores del tracto respiratorio, es necesario implementar medidas que favorezcan su movilización y la conviertan en una tos eficaz. Por el contrario, la tos debe atenuarse o suprimirse cuando carece de utilidad clínica o cuando su intensidad interfiere con el descanso del paciente o incrementa el riesgo de complicaciones.⁷

 

Dropropizina es una sustancia sintética con probada eficacia antitusígena. Actúa como un sedante periférico de la tos, no narcótico y, a diferencia de los derivados de codeína, carece de efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Se presenta como una mezcla racémica de enantiómeros levo y dextro. Estudios experimentales con levodropropizina han demostrado que inhibe la estimulación directa de las fibras aferentes C del nervio vago, reduciendo la liberación de neuropéptidos implicados en el desencadenamiento del reflejo de la tos.⁷

 

La actividad antitusígena de dropropizina y de su enantiómero levógiro es comparable; sin embargo, la forma racémica ha mostrado un mayor efecto depresor del sistema nervioso central a las dosis evaluadas. Tras su administración oral, dropropizina se absorbe en el tracto gastrointestinal y se distribuye ampliamente en el organismo. Su vida media de eliminación es de alrededor de 4 horas; el efecto antitusígeno inicia 1 hora después de la administración y se mantiene por cerca de 6 horas.⁷

 

Por su parte, ambroxol actúa a nivel intracelular estimulando la síntesis y secreción de surfactante alveolar y bronquial, formando una película protectora a lo largo del epitelio respiratorio. Además, posee acción mucolítica y expectorante, y aumenta la actividad vibratoria del epitelio ciliar, lo que disminuye la adhesividad del moco y facilita su transporte y eliminación, reduciendo el riesgo de obstrucción bronquial.⁷

 

Ambroxol se absorbe de forma rápida y casi completa tras su administración por vía oral, con concentraciones plasmáticas máximas entre 0.5 y 3 horas y una farmacocinética lineal dentro del rango terapéutico. Está indicado como coadyuvante en procesos broncopulmonares caracterizados por aumento de la viscosidad y adherencia del moco, como la rinitis, sinusitis, bronquitis, bronquiectasias y atelectasias por tapón mucoso, así como en pacientes con traqueotomía y en el periodo pre y posoperatorio, en especial en adultos mayores con riesgo de neumonía hipostática.⁷

 

La combinación de dropropizina y ambroxol, o de una sal farmacéuticamente aceptable de este último, ofrece un efecto complementario antitusígeno periférico y mucolítico-expectorante. Esta asociación es estable tanto en formas farmacéuticas líquidas como sólidas y permite evitar los efectos adversos asociados con dropropizina, así como aquellos derivados de impurezas de ambroxol que pueden generarse cuando este se formula junto con la levodropropizina de la mezcla racémica. Además, su presentación oral en formas simples y de fácil administración favorece el apego al tratamiento, al proporcionar dosis precisas en envases prácticos y portátiles.⁷

 

Comentario

 

En conclusión, la combinación de dropropizina y ambroxol representa una alternativa terapéutica eficaz y bien fundamentada para el manejo integral de la tos, tanto irritativa como productiva, al actuar de manera complementaria sobre el reflejo tusígeno y sobre las características fisicoquímicas del moco. Este enfoque permite no solo aliviar la tos cuando carece de utilidad clínica, sino también favorecer su eficacia cuando es necesario movilizar secreciones viscosas o adheridas en las vías respiratorias.

 

Asimismo, esta asociación destaca por su favorable perfil de seguridad, ya que carece de efectos sedantes, no deprime el sistema nervioso central y no presenta repercusiones a nivel cardiovascular. Estas características, sumadas a su estabilidad farmacéutica y facilidad de administración, la convierten en una opción terapéutica segura, bien tolerada y adecuada para un amplio espectro de pacientes, contribuyendo de manera significativa a mejorar la calidad de vida y el apego al tratamiento.

 

Referencias

 

1. Chung K, Widdicombe J. Cough as a symptom. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2004;17:329-332.

2. Caregnato N, Farias da Silveira P, Simão F, dos Santos P. Cough: review of a symptom with several diagnostic possibilities. International Seven Journal of Health Research. 2024;3(5):1-21.

3. Vally M, Irhuma M. Management of Cough: a practical approach. South African Family Practice. 2016;58(4):35-39.

4. Davis J, Gudi K. Approach to the Patient with Cough. Med Clin N Am. 2021;105:31-38.

5. Boulet L. The Current State of Cough Research: The Clinician’s Perspective. Lung. 2008;186(Suppl 1):S17-S22.

6. Bakhtiar A, Juwita P. Management of Cough. Journal Respirasi. 2020;6(2):85-96.

7. Espino J. Dropropizina en combinación con ambroxol en la forma farmacéutica de jarabe y tabletas. Clasificación internacional de patente. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Propiedad Intelectual; 2019. Report No.: WO2019/097309 A1.