Niña atópica agitada

Historia clínica

 

Andrea, una niña de 6 años, conocida en su consulta, acude acompañada de su madre. Ha presentado prurito creciente durante las últimas 6 semanas. Ha faltado a más de 10 días de escuela en el último mes. Su madre refiere que se despierta con frecuencia por la noche y que, durante el día, está letárgica y de mal humor. Las sábanas de su cama amanecen con pequeñas manchas de sangre.

 

Se sabe que la niña es alérgica al huevo, al pescado y al cacahuate, y ha empezado a desarrollar síntomas de rinitis alérgica estacional con conjuntivitis en los últimos meses. Tiene antecedentes familiares positivos de atopia: ambos padres son alérgicos a los animales y su hermano mayor tiene asma. Su hermano menor fue enviado recientemente a casa desde la guardería con impétigo.

 

Sus tratamientos incluyen emolientes, como jabón y crema de aplicación, así como esteroides tópicos de diferentes potencias, de muy suaves a moderadamente potentes, según la localización y la severidad del eccema. Sin embargo, al interrogar a la madre, esta comenta que la piel de su hija está tan dolorida que la niña se niega a bañarse o a aplicar los tratamientos tópicos.

 

Exploración física

 

El examen completo revela una niña irritable, incapaz de dejar de rascarse una vez que se ha quitado la ropa. Presenta linfadenopatía generalizada, levemente dolorosa y nodular (axilar e inguinal). Su piel, por lo general, es levemente eritrodérmica y ampliamente excoriada, en especial en las extremidades y en la zona lumbar. Las excoriaciones están cubiertas por costras hemorrágicas y exudados amarillentos.

 

Exámenes de laboratorio

 

Preguntas 

• ¿Cuál considera que es el diagnóstico principal?
• ¿Qué complicaciones secundarias están exacerbando su prurito?
• ¿Cómo trataría a esta paciente?

 

Comentarios

El diagnóstico principal es eccema atópico, asociado con antecedentes familiares positivos de atopia y manifestaciones de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo inmediato), como la alergia alimentaria y la rinitis alérgica con conjuntivitis. Sin duda, se trata de un brote moderado de eccema que potencialmente puede evolucionar a gravedad.

 

La gravedad del eccema puede evaluarse mediante sistemas de puntuación validados, tanto subjetivos (p. ej., CDLQI – Children’s Dermatology Life Quality Index) como objetivos. De manera aproximada, el impacto en el sueño y la asistencia escolar, así como la gravedad clínica de su eccema, indican un eccema grave con alteración funcional significativa.

 

Existen varios factores que pueden contribuir al brote actual. Es probable que haya un elemento de infección secundaria por Staphylococcus aureus o impetiginización del eccema de la niña. La extensa costra amarilla de sus excoriaciones, la linfadenopatía dolorosa y el hecho de que su hermano tiene impétigo sugieren una colonización de la paciente y, posiblemente, de otros miembros de la familia. La dificultad para seguir una rutina de baño probablemente también contribuya. Otros factores que pueden agravar el prurito incluyen la deficiencia de hierro. Además, presenta déficit de vitamina D, presumiblemente debido a la restricción dietética (el huevo y el pescado son las principales fuentes de vitamina D en la dieta).

 

Es importante controlar sin demora el eccema de esta niña. Se deben tomar hisopos para cultivo microbiológico y pruebas de sensibilidad tanto de la paciente como de los miembros cercanos de la familia. Dado que al menos dos miembros de la familia parecen estar afectados por Staphylococcus aureus, sería recomendable considerar un protocolo de erradicación de Staphylococcus para toda la familia (es decir, lavados antisépticos y ungüento antibacteriano nasal).

 

La paciente podría beneficiarse de un curso antibiótico de 5 a 10 días, con buena cobertura para Staphylococcus aureus (primera línea: flucloxacilina; segunda línea: eritromicina).

Podría ser necesario un uso prolongado de un corticoesteroide tópico de potencia moderada durante 2 a 4 semanas, antes de pasar a preparaciones débiles o a inhibidores de la calcineurina como terapia de mantenimiento.

 

Puntos clave

 

El eccema atópico se define por la presencia de eccema asociado con antecedentes personales y/o familiares de atopia.

Staphylococcus aureus puede causar brotes graves de eccema.

El manejo de un brote incluye la erradicación de Staphylococcus aureus y un tratamiento adecuado del eccema.