Exacerbación aguda de EPOC de origen bacteriano

Resumen

 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología heterogénea de alta prevalencia y gran impacto en la salud pública, cuya evolución se ve condicionada por las exacerbaciones agudas. Estos episodios se asocian con un mayor deterioro clínico, progresión de la enfermedad, incremento de la mortalidad y elevados costos sanitarios. La mayoría de las exacerbaciones son de origen infeccioso, predominantemente bacteriano, y su fisiopatología se relaciona tanto con la gravedad de la EPOC como con alteraciones dinámicas del microbioma pulmonar. El tratamiento de las exacerbaciones infecciosas se basa en un abordaje integral que incluye broncodilatadores, corticoesteroides sistémicos, antibióticos y, en pacientes seleccionados, manejo ambulatorio. En este contexto, azitromicina constituye una opción terapéutica eficaz en exacerbaciones leves a moderadas de probable origen bacteriano debido a su adecuado espectro antimicrobiano, perfil farmacocinético favorable y efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores.

 

Palabras clave: EPOC, exacerbación aguda, infección respiratoria, microbioma pulmonar, tratamiento ambulatorio, azitromicina

 

Abstract

 

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common and varied condition whose progression is affected by acute exacerbations. These exacerbations lead to clinical deterioration, accelerated disease progression, increased mortality rates, and significant healthcare costs. Most exacerbations are triggered by infections, primarily bacterial ones, and are closely linked to disease severity and changes in the pulmonary microbiome. The treatment for infectious exacerbations of COPD follows a comprehensive approach that includes bronchodilators, systemic corticosteroids, antibiotics, and, in some cases, outpatient management. In this context, azithromycin has proven to be an effective option for treating mild to moderate bacterial exacerbations due to its antimicrobial properties, favorable pharmacokinetics, and additional anti-inflammatory and immunomodulatory effects.

 

Keywords: COPD, acute exacerbation, respiratory infection, pulmonary microbiome, outpatient management, azithromycin

 

Introducción

 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología heterogénea y devastadora que afecta hoy a más de 380 millones de personas en todo el mundo. A la luz de los avances en el conocimiento de su etiopatogenia y de las opciones terapéuticas disponibles, su manejo ha evolucionado de manera significativa desde su reconocimiento como entidad clínica en la década de 1960 y la descripción de su historia natural en 1977 por Fletcher y Peto.¹

Existen diversas revisiones que se actualizan periódicamente, entre las que destaca la elaborada por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés), publicada por primera vez en 2001, cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. En su actualización más reciente, correspondiente a 2025, se redefinió la EPOC como una “condición pulmonar heterogénea, caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, expectoración y exacerbaciones), derivados de anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alvéolos (enfisema), que ocasionan una limitación persistente y habitualmente progresiva del flujo aéreo”.¹

 

En este contexto, las exacerbaciones de la EPOC constituyen un importante problema de salud pública. En países como España, se estima que representan entre el 10 y el 12% de las consultas en atención primaria, del 1 al 2% de las visitas a los servicios de urgencias y cerca del 10% de los ingresos hospitalarios por causas médicas. El impacto económico asociado es considerable, ya que alrededor del 60% del costo total de la EPOC se atribuye a las exacerbaciones. No obstante, más allá de la carga económica, el interés actual radica en la creciente evidencia científica que subraya el marcado impacto clínico de las exacerbaciones sobre el estado de salud de los pacientes, su repercusión en diversos aspectos extrapulmonares, su influencia en la progresión de la enfermedad e incluso en el pronóstico a largo plazo.² Por tanto, la disminución de las agudizaciones se ha establecido como uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de la EPOC.³

 

Definición de Roma

 

Una definición reciente es la propuesta de Roma, que surge como un esfuerzo por actualizar y homogeneizar el concepto de exacerbación mediante una metodología de consenso tipo panel Delphi. Según este documento, en un paciente con EPOC, una exacerbación es un evento caracterizado por disnea y/o tos y expectoración que empeoran en un periodo inferior a 14 días y que puede acompañarse de taquipnea y/o taquicardia. Este cuadro suele asociarse con un incremento de la inflamación local y sistémica, por lo general inducida por una infección de la vía aérea, contaminación ambiental u otro tipo de lesión de las vías respiratorias.⁴

 

Diagnóstico de la exacerbación de EPOC

 

Según el documento GOLD 2025, las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios habituales (cuadro 1).

 

 

 

Cuadro 1. Características de las exacerbaciones de la EPOC.4

 

Dada la complejidad clínica de la EPOC y la superposición de síntomas con otras entidades, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial adecuado, que incluya:⁴

Radiografía de tórax para descartar neumonía, neumotórax, derrame pleural o insuficiencia cardiaca congestiva

 

Dímero D y angiotomografía computarizada (angio-TAC), ante la sospecha de tromboembolia pulmonar

 

Electrocardiograma y determinación de troponinas, a fin de identificar arritmias cardiacas o cardiopatía isquémica

 

Hoy en día no se dispone de un biomarcador único con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la exacerbación. Por ello, este debe sustentarse en la presencia concomitante de tres criterios objetivables: empeoramiento de la disnea, desaturación de oxígeno y alteraciones en biomarcadores, lo que aporta mayor precisión diagnóstica frente a definiciones basadas únicamente en la sintomatología.⁴

 

Clasificación de la gravedad

 

La propuesta de Roma sugiere clasificar la gravedad de la exacerbación de la EPOC en tres grados, considerando parámetros clínicos, fisiológicos y analíticos: disnea, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, proteína C reactiva (PCR) sérica y, cuando se dispone, valores gasométricos (cuadro 2).⁴

 

 

 

Cuadro 2. Criterios de Roma para clasificar la gravedad de la EPOC.4

 

PaCO2, presión parcial de dióxido de carbono por gasometría arterial; PaO2, presión parcial de oxígeno por gasometría arterial; PCR, proteína C reactiva; SaO2, saturación de oxígeno por oximetría o gasometría arterial; VAS, escala análoga visual.

 

Etiología bacteriana

 

Cerca del 75% de las agudizaciones de la EPOC son de origen infeccioso; de estas, cerca de tres cuartas partes se deben a una etiología bacteriana, mientras que el tercio restante tiene una causa viral.⁵

 

En cuanto a la etiología bacteriana, deben considerarse dos aspectos fundamentales: por un lado, la gravedad de la enfermedad y, por otro, la creciente relevancia de las alteraciones del microbioma pulmonar. En este contexto, es importante recordar que el microbioma pulmonar está constituido predominantemente por los phyla Firmicutes y Bacteroidetes y, en menor proporción, por Proteobacteria, entre los cuales se incluyen microorganismos potencialmente patógenos como Haemophilus. Diversos estudios han demostrado que, a medida que progresa la enfermedad, se produce una reducción de la diversidad bacteriana, acompañada de un incremento relativo del phylum Proteobacteria.⁶

En estudios que han analizado la dinámica del microbioma pulmonar durante las exacerbaciones, se ha observado una disminución de Firmicutes y un aumento significativo de Proteobacteria en comparación con las muestras obtenidas en fase estable, lo que refuerza la hipótesis de que el microbioma pulmonar desempeña un papel relevante en la génesis de las exacerbaciones de la EPOC.⁶

 

En pacientes con EPOC leve a moderada, Haemophilus influenzae es el patógeno aislado con mayor frecuencia (20 a 30%), seguido de Streptococcus pneumoniae (10 a 15%) y Moraxella catarrhalis (10 a 15%). Conforme se deteriora la función pulmonar o aumenta la frecuencia de las exacerbaciones, se incrementa el riesgo de infección por bacilos gramnegativos entéricos y por Pseudomonas aeruginosa. Se ha observado que Staphylococcus aureus se aísla de forma infrecuente. El papel de las bacterias atípicas, como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp., en las exacerbaciones agudas de la EPOC no está del todo establecido y, en cualquier caso, su prevalencia es baja.⁶

 

Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por microorganismos resistentes, en particular P. aeruginosa, se incluyen hospitalización reciente, institucionalización, administración de antibióticos en los 3 meses previos o de forma repetida (más de cuatro ciclos al año), un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) < 30%, tratamiento previo con corticoesteroides orales, presencia de bronquiectasias, colonización o aislamiento previo de P. aeruginosa, así como uso de ventilación mecánica u otros procedimientos invasivos.⁶

 

Manejo clínico

 

El tratamiento de la exacerbación de la EPOC de origen infeccioso se basa en un abordaje integral y escalonado, orientado a corregir la hipoxemia, aliviar la obstrucción bronquial, reducir la inflamación y controlar la infección subyacente. Este manejo incluye la administración de oxígeno suplementario, ajustado para mantener una adecuada saturación sin inducir hipercapnia; el uso de broncodilatadores, en particular agonistas β2 de acción corta, solos o en combinación con anticolinérgicos; y la prescripción de corticoesteroides sistémicos, que han demostrado acortar el tiempo de recuperación, mejorar la función pulmonar y disminuir el riesgo de recaídas.⁷

 

De manera complementaria, pueden emplearse otras medidas terapéuticas, como la ventilación no invasiva en casos seleccionados, el control de comorbilidades, la hidratación adecuada y la fisioterapia respiratoria, con el objetivo de optimizar la evolución clínica y reducir las complicaciones asociadas.⁷

 

Asimismo, los antibióticos están indicados cuando existe sospecha clínica de infección bacteriana, en especial cuando hay aumento de la disnea, del volumen o de la purulencia del esputo, o en exacerbaciones de moderadas a graves.7 Tienen un efecto benéfico significativo en pacientes con estas condiciones. Todas las guías de manejo para la exacerbación aguda de la EPOC los recomiendan.^3,8

 

Tratamiento ambulatorio

 

En los últimos años se ha observado una tendencia creciente a potenciar el manejo y el seguimiento ambulatorios o domiciliarios de las exacerbaciones de la EPOC, sustentada en el establecimiento de criterios claros de derivación hospitalaria y en la implementación de programas estructurados de atención domiciliaria. Este enfoque busca optimizar los recursos sanitarios, mejorar la calidad de vida del paciente y reducir las hospitalizaciones innecesarias.²

 

Las exacerbaciones leves a moderadas de la EPOC pueden tratarse de inicio en forma ambulatoria, siempre que el paciente se encuentre clínicamente estable y disponga de un adecuado soporte asistencial. No obstante, en todos los episodios de exacerbación es imprescindible realizar un seguimiento estrecho, especialmente durante las primeras 72 horas, para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar de manera temprana cualquier signo de deterioro clínico.²

 

El tratamiento ambulatorio incluye el aumento de la dosis y la frecuencia de los broncodilatadores inhalados, la consideración de tratamiento antibiótico ante sospecha de infección bacteriana y la valoración del uso de corticoesteroides sistémicos por vía oral, de acuerdo con la gravedad del cuadro y las características del paciente. Sin embargo, su aplicación es limitada y solo resulta adecuada en alrededor de una cuarta parte de los casos, dado que las exacerbaciones que cursan con criterios de gravedad requieren un control estrecho y vigilancia en un ámbito hospitalario.²

 

Azitromicina

 

Azitromicina suele considerarse un antibiótico de elección en la exacerbación de la EPOC de probable origen bacteriano, especialmente en cuadros leves a moderados y en pacientes sin factores de riesgo de patógenos resistentes. Desde el punto de vista microbiológico, azitromicina presenta buena actividad frente a los patógenos comúnmente implicados en las exacerbaciones, como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Además, alcanza concentraciones elevadas y sostenidas en el tejido pulmonar y en los macrófagos alveolares, lo que permite una acción prolongada incluso tras esquemas terapéuticos de corta duración.

 

Otra ventaja relevante es su perfil farmacocinético, caracterizado por una vida media prolongada, lo que facilita pautas de administración sencillas, por lo general una vez al día y durante pocos días, lo que mejora la adherencia terapéutica, sobre todo en el manejo ambulatorio. Asimismo, suele ser bien tolerada, con baja incidencia de efectos adversos gastrointestinales y un reducido potencial de interacciones farmacológicas, al no inhibir de forma significativa el sistema del citocromo P450.

 

Adicionalmente, azitromicina posee efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores independientes de su acción antibacteriana. Estos incluyen la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias, la modulación de la respuesta neutrofílica y la interferencia en la formación de biopelículas bacterianas, lo que puede contribuir a una mejor evolución clínica y a una reducción de la duración y la gravedad de la exacerbación.

 

 

Referencias

 

1. Dreyse J. Manejo de la EPOC en la era moderna. Rev Med Clin Condes. 2024;36(1).

2. Calle M, Morales B, Rodríguez J. Exacerbación de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):21-25.

3. López-Campos J, Márquez E, Arnedillo A, Alcázar B. Exacerbaciones de la EPOC. Cap 30. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 3.a Sevilla, España: Neumosur, 2016.

4. Cortes A, Cureño J, Elizondo A, Hernández R, Carranza J. Impacto de las exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Respirar. 2023;15(2):113-127.

5. San Roman S, Blanco V. Exacerbación aguda de la EPOC. Arch Med Interna. 2011;33(Supl 4):S12-S17.

6. González J, Candel F, de la Fuente J, Gordo F, Martín-Sánchez F, et al. Manejo integral del paciente con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Rev Esp Quimioter. 2018;31(5):461-484.

7. Riss A. Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por infección en una paciente con estadio Gold IV. Rev Fac Cien Med. 2017;42(2):168-173.

8. Moreno D. Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Manejo en la unidad de urgencias. Universitas Médica. 2008;49(1):58-66.