Asma bronquial infantil

Resumen

 

El asma es una enfermedad respiratoria crónica de alta prevalencia mundial, especialmente en la infancia, en la que representa una causa significativa de morbilidad y ausentismo escolar. Su etiología es heterogénea y multifactorial, con interacción compleja entre factores genéticos, ambientales y del desarrollo temprano. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas respiratorios variables y la demostración objetiva de obstrucción reversible de las vías respiratorias. El asma grave se define por la necesidad de tratamiento intensivo para lograr el control o por persistencia de síntomas pese a la terapia adecuada. El tratamiento de mantenimiento busca reducir la inflamación crónica, minimizar los síntomas y prevenir exacerbaciones. Entre las alternativas terapéuticas, destaca la combinación de ambroxol y salbutamol por vía oral, útil en casos leves a moderados, que ofrece beneficios tanto broncodilatadores como mucolíticos sin alterar su biodisponibilidad.

 

Palabras clave: asma pediátrica, inflamación bronquial, ambroxol, salbutamol, farmacoterapia, asma grave, tratamiento de mantenimiento

 

Abstract

 

Asthma is a common chronic respiratory disease that affects many people worldwide, especially children, leading to significant health issues and school absenteeism. The causes of asthma are diverse and involve a complex interaction of genetic, environmental, and early-life developmental factors. Diagnosis relies on identifying variable respiratory symptoms and obtaining objective evidence of reversible airway obstruction. Severe asthma is defined by the necessity for high-intensity treatment to achieve control of the disease or by persistent symptoms that continue despite appropriate therapy. The goal of maintenance treatment is to reduce chronic inflammation, manage symptoms, and prevent falre-ups. One effective treatment option for mild to moderate cases is the oral combination of ambroxol and salbutamol, which provides both bronchodilator and mucolytic effects without compromising the bioavailability of either agent.

 

Keywords: pediatric asthma, bronchial inflammation, ambroxol, salbutamol, pharmacotherapy, severe asthma, maintenance therapy

 

 

Introducción

 

El asma es una enfermedad respiratoria crónica frecuente que afecta a millones de personas a nivel mundial, con una prevalencia particularmente elevada en la población pediátrica. Se considera una de las principales causas de morbilidad y ausentismo escolar, impactando de manera significativa tanto la calidad de vida de los pacientes como la de sus cuidadores.1

Definir con precisión el asma no es una tarea sencilla, ya que se trata de un síndrome clínico que puede originarse por múltiples causas, pese a presentar manifestaciones similares. De manera general, el asma puede describirse como la enfermedad crónica heterogénea de las vías respiratorias inferiores más frecuente en la práctica pediátrica. Se caracteriza por una inflamación persistente de las vías respiratorias, en cuya patogenia participan diversas células y mediadores inflamatorios. Esta condición está influida en parte por factores genéticos y se manifiesta con episodios recurrentes de hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo, la cual puede revertirse en forma total o parcial, ya sea de manera espontánea o mediante tratamiento farmacológico^.2

 

Etiopatogenia

 

El inicio del asma resulta difícil de precisar, ya que solo es detectable mediante sus manifestaciones clínicas, a pesar de que los procesos inflamatorios y fisiopatológicos pueden estar presentes desde etapas previas. La etiología del asma es heterogénea y multifactorial, con determinantes genéticos y ambientales que probablemente actúan desde fases tempranas del desarrollo, incluyendo el periodo prenatal y los primeros años de vida.³

 

Buena parte de la evidencia sobre los mecanismos patogénicos del asma infantil se deriva de estudios epidemiológicos, los cuales han permitido identificar factores de riesgo, alteraciones en la función pulmonar y variaciones en la historia natural de la enfermedad. Entre los principales factores etiopatogénicos descritos se encuentran:³

 

•               Antecedentes familiares. La presencia de asma en uno de los progenitores incrementa en forma significativa el riesgo en la descendencia, probablemente por la interacción de factores hereditarios y ambientales compartidos.

•               Atopia. La sensibilización a alérgenos en la infancia constituye un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedades alérgicas y asma. La atopia precoz, especialmente con polisensibilización, se asocia con mayor gravedad clínica y persistencia de síntomas más allá de la infancia. La agregación familiar refuerza la influencia combinada de predisposición genética y ambiente.

•               Género. El asma es más frecuente en varones durante la infancia, aunque esta diferencia tiende a igualarse en la adolescencia, invirtiéndose en la adultez, en la que predomina en mujeres.

•               Exposición al humo de tabaco y contaminantes atmosféricos. Constituyen factores de riesgo importantes, prevenibles y especialmente perjudiciales durante el desarrollo fetal. La exposición intrauterina al tabaco ha demostrado un impacto negativo sobre la salud respiratoria del niño a largo plazo.

•               Factores perinatales. La prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino y las enfermedades respiratorias neonatales están relacionados con un mayor riesgo de desarrollar asma.

•               Obesidad y alimentación. Diversos estudios han documentado una relación entre el estado nutricional, la dieta en la infancia y la mayor frecuencia o gravedad del asma.

•               Infecciones virales. La infección por virus respiratorio sincitial (VRS) y rinovirus se ha vinculado tanto con la aparición del asma como con la exacerbación de los síntomas, especialmente en individuos con predisposición alérgica. En particular, los rinovirus se han identificado como desencadenantes frecuentes de crisis asmáticas en pacientes atópicos.

•               Modelo de vida occidental. La denominada “hipótesis de la higiene” sugiere que la escasa exposición en la infancia a estímulos antigénicos propios del medio rural (como partículas microbianas y animales) podría interferir en la maduración del sistema inmunitario, favoreciendo una polarización hacia respuestas inmunitarias de tipo Th2, características de las enfermedades alérgicas.

 

En conjunto, la evidencia sugiere que el asma resulta de la interacción compleja entre la carga genética del individuo, el entorno prenatal y las condiciones ambientales posnatales, las cuales afectan la maduración del sistema inmunitario y del aparato respiratorio. Esta programación temprana no solo influye en la aparición del asma en la infancia, sino que también podría condicionar la susceptibilidad a enfermedades respiratorias en etapas posteriores de la vida. Hoy se investiga la caracterización de endotipos asmáticos —subgrupos con mecanismos fisiopatológicos diferenciados— como base para una medicina personalizada.³

 

Epidemiología

 

El asma se reconoce actualmente como un importante problema de salud pública a nivel global, con mayor impacto en países de influencia anglosajona, así como en naciones desarrolladas y en desarrollo, en especial entre aquellas con alta concentración urbana o semiurbana.⁴

 

La prevalencia global de la enfermedad oscila entre 1 y 18%, dependiendo de la región y el grupo etario, mientras que la mortalidad anual asociada se ha calculado en aproximadamente 250,000 personas.⁴

 

Según datos del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), en México la prevalencia promedio se sitúa alrededor de 8%, con cifras más elevadas en ciudades ubicadas en la región del Golfo de México.⁴

 

Diagnóstico de asma

 

El asma es una enfermedad heterogénea que presenta múltiples fenotipos, pero se caracteriza fundamentalmente por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Dos elementos clave permiten establecer su diagnóstico:⁵

 

•               La presencia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, los cuales varían en intensidad y frecuencia a lo largo del tiempo.

•               La existencia de una limitación del flujo aéreo espiratorio, que típicamente es variable, aunque en formas crónicas puede tornarse persistente.

El diagnóstico debe basarse en una evaluación clínica cuidadosa y en la confirmación objetiva de la obstrucción bronquial reversible, siempre que sea posible antes de iniciar el tratamiento con corticoesteroides inhalados, ya que su uso puede dificultar la verificación posterior.⁵

 

En la exploración física, muchos pacientes pueden no presentar datos anormales fuera de los episodios agudos. No obstante, las sibilancias espiratorias, sobre todo tras una espiración forzada, son el signo auscultatorio más comúnmente observado.⁵

Los criterios para establecer el diagnóstico de asma han sido revisados por la Global Initiative for Asthma y se presentan en el cuadro 1.

 

 

Cuadro 1. Criterios clínicos y funcionales para establecer el diagnóstico de asma.⁵

 

 

Asma grave

 

El término asma grave (también denominada asma severa por su traducción del inglés severe asthma) se utiliza para describir aquellos casos en los que, durante el año previo, se ha requerido el uso de dosis altas de corticoesteroides inhalados en combinación con un segundo medicamento de control, o incluso corticoesteroides sistémicos, para lograr mantener la enfermedad bajo control. Asimismo, se incluye en esta categoría a los pacientes que, pese a recibir dicho tratamiento, presentan asma no controlada. En la guía GINA, esta condición clínica corresponde a los pasos 4 o 5.⁶

 

El asma grave no representa un endotipo específico, sino una manifestación de mayor severidad entre los distintos perfiles fisiopatológicos que puede adoptar la enfermedad. Por ello, su abordaje clínico exige un enfoque sistemático que permita confirmar el diagnóstico y excluir otras condiciones que simulen síntomas asmáticos.⁶

 

Antes de establecer el diagnóstico de asma grave, es imprescindible asegurar que se han cumplido adecuadamente los siguientes criterios:⁶

 

•               Confirmación objetiva del diagnóstico de asma

•               Evaluación del cumplimiento terapéutico y técnica inhalatoria

•               Exclusión de factores modificables que puedan perpetuar la enfermedad, como la exposición continua a alérgenos o irritantes, incluyendo el tabaquismo activo o pasivo

•               Identificación y tratamiento de comorbilidades asociadas que puedan interferir con el control clínico, tales como rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico, obesidad u otras enfermedades crónicas respiratorias

 

En este contexto, un paciente se clasifica con asma grave cuando, a pesar de recibir un tratamiento adecuado y haber reducido los factores contribuyentes, continúa con sintomatología activa o requiere medicación intensiva para evitar el deterioro clínico. Esta persistencia refleja una gravedad intrínseca de la enfermedad, más allá de la influencia de factores externos o comorbilidades.⁶

 

Tratamiento de mantenimiento

 

Ante la ausencia de un tratamiento curativo, el objetivo terapéutico fundamental es mantener al paciente pediátrico asintomático o con la menor expresión clínica posible, reduciendo la frecuencia de exacerbaciones y preservando una función pulmonar lo más cercana a la normalidad. Esto debe permitirle llevar una vida activa y sin restricciones significativas. Con un abordaje terapéutico adecuado, el asma puede mantenerse bajo control total o casi total en la mayoría de los casos.⁷

 

El éxito del tratamiento requiere una estrecha colaboración entre el paciente, su entorno familiar y los profesionales de la salud. La intervención debe ser individualizada, dinámica y ajustada de forma continua en función de los factores etiopatogénicos, la gravedad de la enfermedad y la respuesta clínica y funcional al tratamiento.⁷

 

Las estrategias terapéuticas deben orientarse a lograr el máximo control de la enfermedad con la mínima carga de efectos adversos, el menor impacto económico posible y sin comprometer la calidad de vida del paciente o la de su familia.⁷

 

El tratamiento farmacológico de mantenimiento tiene como finalidad principal reducir la inflamación crónica de las vías respiratorias, controlar los síntomas clínicos y prevenir eventos futuros, como exacerbaciones graves y deterioro progresivo de la función pulmonar.⁷

 

El manejo de las crisis asmáticas y el de rescate se describen con detalle en las guías GINA y por espacio no se detallan en este documento.8 Se menciona solo una de las opciones de manejo de mantenimiento en los casos en que se desea conservar o tratar episodios leves o moderados de asma, junto con las medidas generales de control adecuadas para cada paciente.

 

Existe en el mercado una combinación de ambroxol y salbutamol que se administra por vía oral. La farmacocinética de ambroxol es lineal. Tras su administración, alcanza concentraciones plasmáticas máximas aproximadamente a las 2.5 horas. El pulmón es uno de los órganos en los que se detectan las concentraciones más altas del principio activo.⁹

 

Por su parte, salbutamol administrado por vía oral presenta una biodisponibilidad cercana a 50%, debido a un metabolismo de primer paso hepático que lo convierte en sulfato fenólico. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 5 a 6 horas y su unión a proteínas plasmáticas es baja.⁹

 

Cuadro 2. Características farmacológicas de ambroxol y salbutamol.

 

Desde el punto de vista farmacodinámico, salbutamol es un agonista selectivo de los receptores β₂-adrenérgicos. A dosis terapéuticas, actúa predominantemente sobre los receptores β₂ del músculo liso bronquial, induciendo su relajación y generando broncodilatación, con escasa o nula actividad sobre los receptores β₁ cardiacos.⁹

 

Por su parte, ambroxol actúa como agente mucolítico, facilitando la fluidificación del moco bronquial y estimulando la actividad mucociliar. Además, promueve la síntesis y liberación de surfactante pulmonar por parte de los neumocitos tipo II y de células epiteliales bronquiales, contribuyendo así a mejorar la funcionalidad de las vías respiratorias.⁹

 

Cuando se administran conjuntamente salbutamol y ambroxol en una misma formulación farmacéutica (p. ej., en solución oral), no se observa una alteración significativa en su biodisponibilidad, lo que permite su uso combinado en el tratamiento de enfermedades respiratorias como el asma bronquial.⁹

 

Comentario

 

El asma es una enfermedad crónica prevalente y compleja que requiere un abordaje diagnóstico preciso y un tratamiento individualizado para lograr el control clínico. La identificación adecuada de casos graves permite optimizar el manejo y reducir complicaciones. Las estrategias terapéuticas deben centrarse en mantener la función pulmonar, reducir síntomas y prevenir exacerbaciones, priorizando siempre la seguridad y calidad de vida del paciente pediátrico. Finalmente, la combinación farmacológica de ambroxol y salbutamol representa una alternativa eficaz en casos leves a moderados, al integrar efectos mucolíticos y broncodilatadores con buena tolerancia y biodisponibilidad.

 

Referencias

 

1.             Arbulú J, Giraldo R, Nureña L, Torres J, Zapata Y. Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Asma Pediátrica. Manual clínico. Lima, Perú: Sociedad Peruana de Neumología, 2024.

2.             García de la Rubia S, Pérez Sánchez S. Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatr Integral. 2016;20(2):80-93.

3.             Moral L, de la Cruz A, Lozano J. Asma: aspectos clínicos y diagnósticos. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:103-115.

4.             Navarrete-Rodríguez E, Sienra-Monge J, Fireth Pozo-Beltrána C. Asma en pediatría. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2016;59(4):5-15.

5.             Global Initiative for Asthma. Manejo y prevención del asma para adultos, adolescentes y niños de 6-11 años. Recomendaciones de una iniciativa global; 2023.

6.             Gereda J, Arruda-Chaves E, Matos E, Runzer-Colmenares F. Asma grave: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Rev Alerg Mex. 2024;71(2):114-127.

7.             Moral L, Asensi M, Juliá J, Ortega C, Paniagua N, et al. Asma en Pediatría. Consenso regAp. Consenso de especialistas. Alicante, España, 2021.

8.             CENETEC. Tratamiento del asma en edad pediátrica. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica. Ciudad de México: Secretaría de Salud, 2020.