Resumen 

La rinosinusitis crónica es una inflamación de la nariz y los senos paranasales que persiste por al menos 12 semanas. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad, con una mayor prevalencia en mujeres, y puede impactar significativamente la calidad de vida al generar fatiga, alteraciones del sueño y depresión. Su diagnóstico es clínico, apoyado en síntomas como obstrucción nasal, secreción purulenta, dolor facial y pérdida del olfato (criterios PODS), junto con evidencia objetiva de inflamación por medio de estudios como rinoscopia, endoscopia nasal o tomografía. El tratamiento se basa en antibióticos cuando hay signos claros de infección bacteriana (síntomas persistentes o que empeoran después de una infección viral). En pacientes con riesgo de resistencia o alergias, se prescriben agentes como levofloxacino o clindamicina. Levofloxacino, en particular, es una fluoroquinolona con alta potencia antibacteriana y un amplio espectro de acción contra bacterias grampositivas, gramnegativas y atípicas. Por último, el manejo con descongestionantes, esteroides tópicos, solución salina, hidratación y medidas como humidificación o compresas tibias también son auxiliares en el alivio de los síntomas.

Palabras clave: sinusitis, cronicidad, calidad de vida, antibióticos, cuidados sintomáticos 

 

Abstract  

Chronic rhinosinusitis is an inflammation of the nose and paranasal sinuses that lasts for at least 12 weeks. It primarily affects middle-aged adults, with a higher prevalence in women. This condition can significantly impact quality of life, leading to fatigue, sleep disturbances, and depression. Diagnosis is typically based on clinical symptoms, which include nasal obstruction, purulent (pus-like) discharge, facial pain, and loss of smell. These symptoms align with the PODS criteria (purulent discharge, obstruction, duration, and smell loss). Objective evidence of inflammation can be gathered through examinations such as rhinoscopy, nasal endoscopy, or computed tomography (CT) scans. Treatment commonly involves the use of antibiotics when there are clear signs of a bacterial infection, such as persistent symptoms or a worsening condition following a viral infection. For patients at risk of antibiotic resistance or those with allergies, doctors often recommend agents like levofloxacin and clindamycin. Levofloxacin, in particular, is a fluoroquinolone antibiotic known for its strong antibacterial properties and broad spectrum of activity against Gram-positive, Gram-negative, and atypical bacteria. In addition to antibiotics, managing chronic rhinosinusitis can include the use of decongestants, topical steroids, saline nasal solutions, proper hydration, and supportive measures such as humidification and warm compresses to alleviate symptoms.

Keywords: sinusitis; chronicity; quality of life; antibiotics; symptomatic care

 

Introducción 

La rinosinusitis crónica se refiere a la inflamación sintomática de la nariz y los senos paranasales que ha estado presente durante un mínimo de 3 meses. Su prevalencia real es difícil de determinar debido a los desafíos diagnósticos, pero las estimaciones varían entre el 2.1% y el 15% de la población. Afecta con mayor frecuencia a adultos de mediana edad, con las mujeres ligeramente más afectadas que los hombres. Aunque esta condición puede percibirse como una molestia menor en comparación con otras enfermedades crónicas, puede asociarse con alteraciones del sueño, fatiga intensa y depresión, lo cual interfiere en forma significativa con las actividades de la vida cotidiana. A nivel mundial, los pacientes pierden muchos días de trabajo al año debido a los síntomas, así como por cirugías y citas médicas relacionadas con la condición, lo que genera costos económicos considerables.1

En una encuesta sobre patrones de práctica, la sinusitis representó alrededor del 20% de las visitas a consultorios de especialistas en alergia e inmunología. Esto convierte a la sinusitis en una de las enfermedades más importantes tratadas por los subespecialistas en estos campos. Infortunadamente, la sinusitis suele ser muy frustrante y difícil de tratar, y los “fracasos” médicos a menudo se convierten en pacientes quirúrgicos. Por lo tanto, existe una gran necesidad de una mayor comprensión de la enfermedad y de tratamientos más eficaces. Diversas conferencias de consenso han abordado este tema, resumido las definiciones actuales de sinusitis aguda y crónica, y revisado los factores involucrados en la patogenia de la sinusitis; estos esfuerzos son continuos.2

 

Factores que contribuyen a la sinusitis crónica

El origen de la cronicidad debe revisarse desde la fase aguda de la alteración. Y en este sentido, La sinusitis aguda puede originarse o perpetuarse debido a factores locales o sistémicos que predisponen a la obstrucción de los orificios sinusales (ostium) y a la infección. Estos factores incluyen alteraciones anatómicas o inflamatorias que provocan un estrechamiento de los orificios sinusales, trastornos en el transporte mucociliar y deficiencias inmunitarias. El estrechamiento de los ostium sinusales puede ser causado por infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior o por inflamación alérgica crónica.2

En un estudio se encontró que alrededor del 40% de los pacientes con sinusitis crónica y sujetos de control normales presentaban estrechamiento del complejo osteomeatal. En otro trabajo, las variantes anatómicas se observaron con igual prevalencia tanto en pacientes como en sujetos de control, incluyendo la deformidad de concha bullosa (54 frente a 50%), la curvatura paradójica del cornete medio (27 frente a 22%) y las células de Haller (46 frente a 42%).2

Las alteraciones en la depuración mucociliar son una característica de la fibrosis quística y de los síndromes de discinesia ciliar (síndrome de cilios inmóviles). Los pacientes con deficiencias en la producción normal de anticuerpos frente a patógenos bacterianos están predispuestos a desarrollar infecciones de los senos paranasales, oídos y del tracto respiratorio, incluyendo sinusitis, otitis media, bronquitis y neumonía. Los síndromes más comunes son la deficiencia selectiva de IgA y las anomalías en la producción de IgG, incluyendo la hipogammaglobulinemia variable común y, en casos raros, las deficiencias selectivas de subclases de IgG. Los pacientes infectados con VIH también presentan una mayor incidencia de sinusitis aguda.2

Un conjunto similar de factores contribuye a la cronificación de la sinusitis, pero además, otros aspectos de la interacción entre el sistema inmunitario del huésped y los microorganismos desempeñan un papel clave. Por ejemplo, diversos estudios han señalado diferencias entre la sinusitis aguda y la crónica en cuanto a los patógenos microbianos. En la sinusitis aguda, los microorganismos predominantes son Streptococcus pneumoniae (fig. 1), Haemophilus influenzae y, en niños, Moraxella catarrhalis. En estudios sobre sinusitis crónica, los patógenos más comúnmente identificados fueron los mencionados anteriormente, además de Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa-negativo y bacterias anaerobias. La patogenicidad relativa de estos microorganismos en la sinusitis es desconocida, siendo la mayor incertidumbre respecto al papel del Staphylococcus coagulasa-negativo y de los anaerobios.2

 

Figura 1. Streptococcus pneumoniae.

 

En comparación con las bacterias, se sabe mucho menos sobre el papel de los virus en la patogenia de la sinusitis crónica.

Varios factores dificultan la interpretación de los datos microbiológicos informados en los estudios sobre sinusitis crónica. Estos incluyen la cronicidad (duración) de la enfermedad, el uso previo o concomitante de antibióticos, la presencia o ausencia de cirugía sinusal previa, el método utilizado para obtener el cultivo sinusal y las diferencias en las técnicas de cultivo bacteriológico. Estos factores influyen en los resultados divergentes que se han informado en distintos estudios.2

Las bacterias anaerobias son bastante difíciles de cultivar y se debe tener especial cuidado en inocular las muestras de aspirado sinusal o de tejido directamente en medios de transporte anaerobios, y cultivarlas en medios apropiados para maximizar el rendimiento de los cultivos anaerobios. Es probable que las diferencias técnicas en el manejo de las muestras expliquen la amplia variación en la prevalencia informada de anaerobios en los aspirados de sinusitis maxilar crónica, que va desde un 80 a 100% en algunos estudios, y desde un 0 hasta 25% en otros.2

 

Signos y síntomas

Una declaración de consenso publicada en 2007 y actualizada en 2015 propuso que los médicos deberían diferenciar entre la rinosinusitis aguda causada por bacterias y aquellos casos producidos por infecciones virales del tracto respiratorio superior o condiciones no infecciosas. Sugirió realizar el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda cuando:

• Los síntomas o signos de rinosinusitis aguda están presentes durante 10 días o más desde el inicio de los síntomas respiratorios superiores.

• Los síntomas o signos de rinosinusitis aguda empeoran dentro de los 10 días posteriores a una mejoría inicial.3

Aunque se han sugerido criterios diagnósticos para la rinosinusitis aguda, ningún signo o síntoma individual tiene un valor diagnóstico sólido para la rinosinusitis bacteriana. Sin embargo, se debe sospechar rinosinusitis bacteriana aguda en pacientes con síntomas de infección viral del tracto respiratorio superior que no mejoran después de 10 días o que empeoran después de 5 a 7 días.3

La sinusitis crónica se presenta de forma más sutil que la sinusitis aguda. No obstante, puede iniciar de manera repentina, como una infección del tracto respiratorio superior o una sinusitis aguda que no se resuelve, o bien desarrollarse de forma gradual y silenciosa durante meses o años. En ocasiones, los síntomas iniciales pueden ser de naturaleza aguda. Si no se toma una historia clínica adecuada, el diagnóstico puede pasar desapercibido. Los síntomas típicos de la sinusitis aguda —fiebre y dolor facial— suelen estar ausentes en la sinusitis crónica y, cuando hay fiebre, puede ser de grado bajo .3

 

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos están establecidos en las guías de práctica clínica (GPC) de consorcios europeos y canadienses, así como de la Academia Americana de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello. El diagnóstico de sinusitis crónica requiere la presencia de síntomas continuos durante al menos 12 semanas. Los síntomas deben incluir al menos dos de los siguientes: presión o dolor facial, obstrucción nasal, secreción nasal purulenta y disminución del sentido del olfato. Algunos se refieren a estos como los criterios PODS (por sus siglas en inglés: pressure, obstruction, discharge, smell —presión, obstrucción, secreción y olfato).4

Además, para el diagnóstico de sinusitis crónica, al menos uno de los síntomas del paciente debe ser obstrucción o secreción nasal. También se requiere evidencia física de inflamación y debe estar presente al menos uno de los siguientes datos: pólipos nasales, edema o secreción purulenta en el meato medio, o evidencia de inflamación de los senos paranasales en una tomografía computarizada.4

El primer error en el diagnóstico de sinusitis crónica, que se puede evitar fácilmente con una historia clínica cuidadosa, es que los pacientes no presentan síntomas durante el tiempo suficiente, es decir, al menos dos síntomas continuos durante 12 semanas. Para mejorar la precisión diagnóstica de la sinusitis, se deben hacer preguntas muy específicas a los pacientes, como:4

• Cuando tiene una infección sinusal y los síntomas están en su punto más alto, ¿qué síntomas experimenta?

• Entre una infección sinusal y otra, ¿se siente bien o continúa teniendo síntomas que atribuye a la sinusitis?

La primera pregunta ayuda a definir el perfil sintomático del paciente; por ejemplo, si un paciente se queja principalmente de dolor de cabeza, el médico debe considerar un trastorno de cefalea como diagnóstico principal en lugar de sinusitis crónica. Muchos pacientes con trastornos de cefalea son mal diagnosticados con sinusitis crónica porque el dolor de cabeza se atribuye en forma errónea a una cefalea sinusal.4

La segunda pregunta ayuda a identificar síntomas que pueden ser mal interpretados como sinusitis crónica, incluyendo obstrucción nasal, rinorrea, dolor nasal, formación de costras o sangrado. Al evaluar a los pacientes por sospecha de sinusitis, también es importante preguntar específicamente por los síntomas PODS.4

Diversos consensos han señalado que no se deben solicitar estudios de imagen radiográfica para pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo. Sin embargo, el diagnóstico clínico de sinusitis crónica se debe confirmar mediante documentación objetiva de inflamación nasosinusal, lo cual puede lograrse utilizando rinoscopia anterior, endoscopia nasal o tomografía computarizada.5

 

Tratamiento

Aunque muchos casos de sinusitis aguda adquirida en la comunidad son de origen viral y se resuelven de manera espontánea, muchos pacientes han sido previamente tratados con antibióticos debido a las dificultades clínicas para diferenciar entre una infección viral y una bacteriana. Sin embargo, la preocupación por la propagación de microorganismos resistentes ha llevado a un uso más selectivo de estos medicamentos.6

Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), los siguientes factores pueden ayudar a determinar cuáles pacientes deberían iniciar tratamiento antibiótico:

• Síntomas sinusales de intensidad leve a moderada que persisten durante 10 días.6 Un ciclo corto de antibióticos puede ser apropiado cuando los síntomas no mejoran después de 10 días de una sinusitis aguda, en casos de sinusitis aguda recurrente o en sinusitis crónica con rinorrea purulenta.7

• Síntomas graves, como fiebre alta (hasta 39 °C) y dolor intenso que dura entre 3 y 4 días.

• Empeoramiento de la condición después de una recuperación inicial de una infección viral típica del tracto respiratorio superior (conocido como “doble empeoramiento” o enfermedad bifásica).6

Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar resistencia incluyen a los niños menores de 2 años y adultos mayores de 65 años, así como pacientes que han tomado antibióticos recientemente, han sido hospitalizados en los últimos 5 días o están inmunocomprometidos.6

En pacientes alérgicos a penicilina, se puede recomendar levofloxacino o clindamicina en combinación con una cefalosporina oral de tercera generación. El tratamiento debe mantenerse incluso si el paciente mejora dentro de 3 a 5 días. En adultos sin factores de riesgo de resistencia, el tratamiento dura entre 5 y 7 días; en adultos con factores de riesgo, de 7 a 10 días. En niños, el tratamiento se extiende de 10 a 14 días. Si después de 3 a 5 días no hay mejoría, se debe cambiar el antibiótico.6

Debido al aumento de la resistencia bacteriana, no se recomienda el uso de macrólidos, trimetoprim/sulfametoxazol ni monoterapia con cefalosporinas.6

 

Levofloxacino

Levofloxacino es un antibacteriano sintético de amplio espectro que se puede administrar por vía oral o intravenosa. Se trata de una fluoroquinolona del tipo giro carboxiquinolona y corresponde al enantiómero puro (-)-(S) de la ofloxacina, una sustancia racémica. Específicamente, levofloxacino es el isómero L de la ofloxacina.8

Su mecanismo de acción, al igual que el de otras quinolonas, se basa en la inhibición de la DNA-girasa (topoisomerasa II), una enzima bacteriana esencial para los procesos de replicación, transcripción, reparación y recombinación del ADN. El isómero L (levofloxacino) establece una mayor cantidad de enlaces de hidrógeno con la DNA-girasa, formando complejos más estables en comparación con el isómero D. Desde el punto de vista microbiológico, esto se traduce en una potencia antibacteriana entre 25 y 40 veces superior para el isómero L. Las quinolonas, en general, inhiben de manera rápida y específica la síntesis del ADN bacteriano.8

Levofloxacino presenta actividad frente a una amplia gama de bacterias, que se enlistan en el cuadro 1.

 

Cuadro 1. Actividad antimicrobiana de levofloxacino.

 

Tratamiento sintomático 

Los síntomas pueden aliviarse con descongestionantes tópicos, esteroides tópicos, solución salina nasal, cromolín tópico o mucolíticos. Las terapias sintomáticas o adyuvantes pueden incluir humidificación o el uso de vaporizadores, una nutrición equilibrada, el cese del hábito tabáquico, aplicación de compresas tibias, hidratación adecuada y analgesia no narcótica.3

 

Referencias