Pielonefritis aguda

Resumen

La pielonefritis aguda es una infección de las vías urinarias superiores que compromete el parénquima y la pelvis renal. Es una condición frecuente, en especial en mujeres jóvenes y de mediana edad, y puede presentarse como una infección no complicada en pacientes sanas o como una forma complicada en presencia de factores de riesgo como embarazo, inmunosupresión, diabetes o alteraciones anatómicas del tracto urinario. Su diagnóstico clínico y microbiológico oportuno es fundamental, ya que una identificación tardía puede derivar en complicaciones graves como sepsis, abscesos renales o insuficiencia renal crónica. El tratamiento varía según la gravedad del cuadro, siendo posible el manejo ambulatorio en casos leves con antibióticos orales como las fluoroquinolonas, siempre que la resistencia local sea baja. La incidencia elevada y la morbilidad asociada hacen de esta patología un importante problema de salud pública que requiere atención clínica precisa y estrategias terapéuticas adecuadas.

Palabras clave: pielonefritis aguda, Escherichia coli, tratamiento antibiótico, factores de riesgo, complicaciones, fluoroquinolonas

 

Abstract

Acute pyelonephritis is an infection of the upper urinary tract that affects the renal parenchyma and renal pelvis. It is a common condition, particularly among young and middle-aged women. This infection can present as uncomplicated in otherwise healthy individuals or as complicated when risk factors are present, such as pregnancy, immunosuppression, diabetes, or anatomical abnormalities of the urinary tract. Timely clinical and microbiological diagnosis is crucial, as delayed identification can lead to serious complications such as sepsis, renal abscesses, or chronic kidney failure. Treatment varies based on the severity of the condition. For mild cases, outpatient management with oral antibiotics, such as fluoroquinolones, may be effective, provided that local resistance rates are low. The high incidence of acute pyelonephritis and its associated morbidity make it a significant public health concern, emphasizing the need for accurate clinical assessment and appropriate therapeutic strategies.

Keywords: acute pyelonephritis, Escherichia coli, antibiotic treatment, risk factors, complications, fluoroquinolones.

 

Introducción 

La pielonefritis aguda es una infección de vías urinarias (IVU) superiores que afecta específicamente al parénquima renal y a la pelvis renal. Esta afección se considera no complicada cuando la causa es un patógeno típico y ocurre en un paciente con un sistema inmunitario competente, una anatomía urinaria normal y una función renal adecuada.1 En las mujeres, la pielonefritis aguda no complicada se describe como la IVU de vías urinarias altas (pelvis y parénquima renal) que ocurre de forma aguda en mujeres sanas, no gestantes, con un tracto genitourinario anatómica y funcionalmente normal.2

Un diagnóstico incorrecto puede tener consecuencias graves, como la aparición de sepsis, abscesos renales y pielonefritis crónica, lo cual, a su vez, puede derivar en hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de que la pielonefritis aguda sea complicada; estos factores están relacionados con una mayor susceptibilidad o una respuesta inmunitaria disminuida frente a las infecciones.1

En el caso de las embarazadas, entre el 1 y el 2% desarrollan pielonefritis aguda, lo que eleva el riesgo de parto prematuro y de tener bebés con bajo peso al nacer.1 En las pacientes de edad más avanzada es una de las causas más frecuentes de bacteriemia y choque séptico.3

 

Epidemiología 

Resulta difícil encontrar datos epidemiológicos precisos referentes a la pielonefritis aguda. Sin embargo, de acuerdo con los registros del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), la incidencia de las IVU varía notablemente según la edad y el género del paciente. Se estima que entre el 10 y 20% de las mujeres presentarán al menos un episodio de IVU a lo largo de su vida, y aproximadamente el 3% de estos casos tienden a ser recurrentes. Las mujeres en el rango de 1 a 50 años son las más comúnmente afectadas.4

En el caso de los hombres, la frecuencia de IVU aumenta a partir de los 50 años, principalmente debido a la obstrucción uretral secundaria al crecimiento prostático.4

En México, durante el año 2006 se registraron 3,076,468 casos de IVU, lo que representó una tasa de incidencia de 2,861 casos por cada 100,000 habitantes. Datos obtenidos del 2012 señalan que la cifra aumentó a 4,009,700 casos, con una tasa de incidencia de 3,430 por cada 100,000 habitantes. Además, los grupos de edad con mayor riesgo de presentar IVU fueron los comprendidos entre 25 y 44 años, 50 y 59 años y mayores de 65 años.4

Estos datos evidencian que las IVU se mantienen entre las principales causas de morbilidad en el país, ocupando el tercer lugar de la lista. Se trata de patologías que representan un serio problema de salud pública y cuya tendencia, hasta el momento, no muestra signos de disminución significativa.4

Un estudio latinoamericano que incluyó 593 mujeres ingresadas con IVU determinó que la prevalencia de la infección urinaria alta se incrementa con la edad y en ello influyen las características anatómicas y funcionales de la mujer. Los datos obtenidos en este estudio coinciden con otros trabajos, ya que las edades fluctuaron entre los 18 y los 85 años, y el promedio que tenían las pacientes al ingresar fue de 45.77 años.5

En otro ámbito, un estudio prospectivo llevado a cabo durante 14 años en una población de militares estadounidenses, el Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC), encontró que el 1.7% del personal femenino y el 0.07% del masculino presentó al menos un episodio de pielonefritis aguda durante ese periodo. La tasa de incidencia global fue de 4.2 casos por cada 1,000 mujeres-año y de 0.1 por cada 1,000 hombres-año.6

Durante ese mismo periodo, el 30.4% de las mujeres y el 3.5% de los hombres experimentaron al menos una infección urinaria de cualquier tipo. La tasa de incidencia general para infecciones urinarias fue de 70.4 por cada 1,000 mujeres-año, en comparación con 7.2 por cada 1,000 hombres-año.6

 

Fisiopatología 

La orina en las vías urinarias superiores, la vejiga y la uretra proximal suele ser estéril. No obstante, en ciertas circunstancias clínicas, puede presentarse colonización bacteriana sin síntomas, conocida como bacteriuria asintomática. Esta condición no se considera infección urinaria a menos que haya síntomas, y su diagnóstico no depende de la presencia de leucocitos en orina. Solo en embarazadas se establece un umbral diagnóstico específico de ≥10⁵ UFC/mL.6

Para que se desarrolle una pielonefritis aguda, es necesario que los microorganismos lleguen al parénquima renal. Existen dos teorías principales que explican este proceso: la teoría ascendente y la translocación bacteriana. La primera sugiere que bacterias, como Escherichia coli (fig. 1), presentes en la piel o mucosa perineal, ascienden por la uretra, vejiga y uréter hasta alcanzar los riñones. Esta hipótesis se apoya en la movilidad de E. coli, que se desplaza gracias a sus flagelos y se adhiere al epitelio urinario mediante fimbrias y adhesinas. Esta capacidad adhesiva es más común en cepas uropatógenas que en comensales. La corta longitud de la uretra femenina explicaría el predominio de estas infecciones en las mujeres.6

A pesar de esto, la migración ascendente debe superar la resistencia del flujo urinario descendente, especialmente en el uréter, donde el paso de orina es constante y rápido. Si bien el reflujo vesicoureteral crónico se asocia con pielonefritis, el papel del reflujo intermitente aún no está demostrado. Además, algunos estudios han demostrado que corregir quirúrgicamente el reflujo no reduce el riesgo durante el embarazo y en algunos casos no se detecta reflujo tras episodios de pielonefritis aguda.6

La teoría de la translocación bacteriana plantea que las bacterias intestinales pueden atravesar la barrera intestinal y llegar al torrente sanguíneo en situaciones de disbiosis, inmunosupresión o aumento de la permeabilidad intestinal. Sin embargo, aunque este fenómeno se ha observado en pacientes con leucemia, no hay evidencia directa que lo relacione con la aparición de pielonefritis aguda.6

En cuanto a los mecanismos de patogenicidad, E. coli uropatógenas se diferencian de las comensales tanto genética como funcionalmente. Estas cepas presentan genes de virulencia agrupados que codifican adhesinas, toxinas (como la alfa-hemolisina) y sistemas de captación de hierro. También pueden formar biopelículas en el epitelio urinario, lo que contribuye a su persistencia. Se ha observado que las cepas causales de pielonefritis aguda expresan con mayor frecuencia la adhesina papG, a diferencia de las cepas responsables de cistitis recurrente.6

 

Figura 1. Escherichia coli.

 

El epitelio urinario también juega un papel defensivo gracias a las uroplaquinas, proteínas que refuerzan la barrera urotelial. La respuesta inmunitaria del huésped depende además de proteínas como TLR4, TLR5, uPAR e IRF3, cuya alteración puede influir en la susceptibilidad a infecciones urinarias.6

Clínica 

Los síntomas clásicos de una infección de vías urinarias bajas incluyen disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Sin embargo, si junto con estos síntomas se presentan prurito vaginal o flujo anormal, se debe pensar en otras causas, como vaginitis o infecciones de transmisión sexual, por lo que es clave realizar un examen pélvico para descartar diagnósticos alternativos.7

Cuando la infección compromete las vías urinarias altas (en este caso, pielonefritis), los síntomas anteriormente descritos se intensifican. A los signos de infección urinaria baja se suman dolor en la fosa renal (zona lumbar), unilateral, con puño y digitopresión positivas, fiebre mayor a 38 °C y, en casos más graves, náusea, vómito, escalofríos, dolor abdominal y afectación variable del estado general.7,8

La presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica, como taquicardia, taquipnea, deshidratación o un marcado deterioro del estado general, indica una enfermedad más grave que requiere atención médica urgente.7

 

Diagnóstico

Como se comentó previamente, la pielonefritis aguda puede manifestarse con una amplia variedad de formas clínicas, que van desde un cuadro leve hasta un síndrome séptico grave. Para diagnosticarla, el médico debe apoyarse en la evidencia de una infección urinaria obtenida mediante un examen general de orina o un urocultivo, junto con signos y síntomas sugestivos de una infección de las vías urinarias superiores, como fiebre, escalofríos, dolor en el flanco, náusea, vómito y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. También pueden presentarse síntomas típicos de cistitis, como disuria, aumento en la frecuencia y urgencia urinaria, así como dolor suprapúbico.6

Debido a las diferencias en el pronóstico, es fundamental distinguir entre las pielonefritis agudas que ocurren en mujeres con infección urinaria no complicada y aquellas que se presentan en pacientes con infección urinaria complicada. Sin embargo, en ambos casos, es imprescindible realizar un urocultivo y hemocultivos para orientar adecuadamente el diagnóstico y tratamiento.8

En un estudio realizado en mujeres jóvenes y de mediana edad que acudieron a un servicio de urgencias con fiebre, piuria y otros signos compatibles con infección urinaria alta, se encontró que el 98% tenía pielonefritis aguda. En cambio, cuando no había fiebre, el 16% de los casos recibió diagnósticos alternativos. Sin embargo, en adultos mayores, hasta un tercio de los pacientes con pielonefritis aguda no presenta fiebre y en un 20% los síntomas predominantes son gastrointestinales o respiratorios.6

En pacientes con sondas vesicales permanentes, la fiebre y la leucocitosis suelen ser poco útiles para el diagnóstico, sobre todo cuando la infección es causada por cocos grampositivos o Candida. El diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda debe considerar otras patologías que pueden presentar síntomas similares, como enfermedad inflamatoria pélvica, colecistitis, apendicitis, neumonía del lóbulo inferior, perforación de víscera hueca o pródromo de herpes zóster.6

 

Factores de riesgo para complicaciones 

Cabe señalar que hasta el 30% de las mujeres con síntomas de cistitis pueden tener afectación de las vías urinarias superiores (pielonefritis subclínica), aunque estas infecciones rara vez causan daño renal cortical. Esta situación es más común en embarazadas, pacientes con infecciones urinarias recurrentes, diabetes mellitus, inmunosupresión, alteraciones estructurales de las vías urinarias o antecedentes de infecciones urinarias antes de los 12 años.6

Cuando existe una obstrucción —como cálculos, tumores, obstrucción del cuello vesical o hiperplasia prostática—, la pielonefritis aguda puede volverse particularmente grave, difícil de tratar y evolucionar hacia la formación de un absceso renal.6

El cuadro 1 presenta los factores de riesgo que pueden desencadenar complicaciones en una pielonefritis aguda. 

 

Cuadro 1. Factores de riesgo para pielonefritis aguda complicada.6

 

Tratamiento

Para el tratamiento de la pielonefritis aguda leve o en fases tempranas en pacientes que pueden recibir medicación por vía oral, puede considerarse el manejo ambulatorio sin necesidad de hospitalización. En estos casos, una opción eficaz son las fluoroquinolonas, en particular levofloxacina, siempre y cuando la tasa de resistencia local a este grupo de antibióticos sea conocida y se mantenga por debajo del 10%.2

En caso de que se confirme resistencia a fluoroquinolonas, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis única de un antibiótico de amplio espectro y administración parenteral, como ceftriaxona 2 g IV o un aminoglucósido (amikacina o gentamicina) y posteriormente continuar con el esquema oral más adecuado.2

Es importante considerar que las cefalosporinas orales alcanzan concentraciones más bajas que sus versiones intravenosas, lo cual podría afectar su eficacia en infecciones de vías urinarias superiores. Además, no se recomienda el uso de fosfomicina, nitrofurantoína ni pivmecilinam, ya que estos fármacos presentan baja penetración en el tejido renal, lo que los hace inadecuados para el tratamiento de pielonefritis. En cambio, las fluoroquinolonas como levofloxacina, gracias a su excelente biodisponibilidad oral y buena difusión renal, representan una alternativa eficaz y práctica en este tipo de cuadros clínicos.2

 

Comentario

La pielonefritis bacteriana aguda en mujeres jóvenes, sin antecedentes médicos ni comorbilidades, suele tener un diagnóstico claro y un tratamiento sencillo. En estos casos, se prefiere un abordaje ambulatorio con tratamiento antibiótico oral de corta duración.

Sin embargo, cuando existen factores de riesgo como antecedentes urológicos, embarazo, edad avanzada, condición de trasplante o género masculino, se requiere una evaluación más cuidadosa debido al mayor riesgo de complicaciones. Las formas graves de pielonefritis, aunque menos frecuentes, exigen atención urgente y un manejo multidisciplinario. Cuando está indicada la realización de estudios de imagen, la prueba de elección es la uro-TC (tomografía computarizada del aparato urinario).

Además, es fundamental considerar la creciente aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, lo que obliga a una gestión cuidadosa del tratamiento. Esto incluye la reevaluación del tratamiento empírico inicial una vez que se cuenten con los resultados del antibiograma para asegurar la eficacia del antimicrobiano.

 

Referencias