Infecciones de transmisión sexual en relieve: chancroide

Resumen

El chancroide, también conocido como chancro blando (ulcus molle), es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por Haemophilus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo de difícil cultivo. Descrito inicialmente en 1852, su prevalencia global ha disminuido de forma considerable en las últimas décadas, aunque aún se mantiene endémico en algunas regiones del Caribe, África y Asia. Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de úlceras genitales dolorosas, de bordes irregulares y exudado purulento, así como linfadenopatía inguinal que puede evolucionar a bubones supurativos. La fisiopatología de H. ducreyi incluye la producción de toxinas distensivas citotales que interfieren con el ciclo celular epitelial, favoreciendo la destrucción tisular. Aunque el diagnóstico clínico se basa en la presentación de lesiones típicas, existen limitaciones importantes en la confirmación etiológica por falta de pruebas sensibles y accesibles, especialmente en países con recursos limitados. Las pruebas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son las más recomendadas actualmente. El tratamiento estándar incluye antibióticos de administración única, como azitromicina oral o ceftriaxona intramuscular. También se recomienda tratamiento adyuvante para el drenaje de bubones y manejo sindrómico en contextos sin diagnóstico específico. Se destaca la importancia de la notificación y tratamiento de parejas sexuales, así como de la realización de pruebas para otras ITS, como VIH y sífilis. La educación en salud sexual y la promoción del uso de preservativos siguen siendo pilares clave en la prevención.

Palabras clave: chancroide, Haemophilus ducreyi, úlcera genital, infección de transmisión sexual, VIH, diagnóstico clínico, tratamiento antibiótico, manejo sindrómico

 

Abstract

Chancroid, also known as soft chancre (ulcus molle), is a sexually transmitted infection (STI) caused by the bacterium Haemophilus ducreyi, a gram-negative coccobacillus that is difficult to culture. First described in 1852, the global prevalence of chancroid has significantly declined, but it remains endemic in certain regions of the Caribbean, Africa, and Asia. Clinically, chancroid is characterized by painful genital ulcers with undermined edges and purulent (pus-filled) discharge. This condition is often accompanied by unilateral inguinal lymphadenopathy, which may progress to fluctuant buboes (swollen lymph nodes). The pathophysiology of H. ducreyi involves the production of cytolethal distending toxin (CDT), which irreversibly disrupts the epithelial cell cycle, leading to tissue destruction and ulcer formation. Diagnosis is primarily clinical due to limited access to sensitive diagnostic tools. However, nucleic acid amplification tests (NAATs) are currently the preferred confirmatory method when available. First-line antibiotic treatments include a single dose of oral azithromycin or intramuscular ceftriaxone. In some cases, adjunctive therapies, such as aspiration or drainage of buboes, may be necessary. In resource-limited settings, syndromic management is an essential approach. Sexual partners of infected individuals should be treated regardless of whether they show symptoms, and screening for co-infections such as HIV and syphilis is strongly recommended. Prevention efforts should focus on regular sexual health screenings, HIV retesting, and promoting condom use.

Keywords: chancroid, Haemophilus ducreyi, genital ulcer, sexually transmitted infection, HIV, clinical diagnosis, antibiotic treatment, syndromic management

 

Antecedentes históricos

El chancroide, también conocido como chancro blando (ulcus molle), fue descrito por primera vez del chancro sifilítico por Bassereau en Francia, en 1852. El agente etiológico, Haemophilus ducreyi, fue identificado en 1889 por A. Ducrey, bacteriólogo de la Universidad de Nápoles, quien logró aislar el microorganismo a partir de úlceras de tres pacientes e inocularlo repetidamente en los mismos, obteniendo hasta quince generaciones. Ducrey lo describió como un bacilo corto (1.5 × 0.5 µm), con extremos redondeados e indentaciones laterales.1

En 1892, Krefting logró realizar ocho inoculaciones sucesivas, observando un microorganismo con características similares. Ese mismo año, Unna describió el aspecto histológico de las úlceras del chancroide, identificando estreptobacilos gramnegativos en los cortes histológicos.1

No obstante, la autoría del primer cultivo exitoso de H. ducreyi es incierta. En su revisión de 1940, Sullivan atribuyó este logro a Lenglet (1898) y a Benzancon et al. (1901), aunque Albritton señaló a Himmel (1901) como responsable del primer aislamiento convincente. Con el tiempo, se ha logrado cultivar el bacilo en diversos medios, aunque aún se lo considera un microorganismo de difícil cultivo.1

En 1913, Ito desarrolló pruebas intradérmicas con H. ducreyi extraído tanto de medios de cultivo como de bubones purulentos, obteniendo una pápula de 8 mm o más entre el tercer y séptimo día posinoculación, considerada un resultado positivo. En 1921, Reenstierna replicó estos datos en el Instituto Pasteur, con una tasa de positividad del 90% en pacientes dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la úlcera. Posteriormente, Greenblatt y Sanderson confirmaron la validez de la prueba de Ito-Reenstierna; sin embargo, hoy en día se considera un método diagnóstico obsoleto.1

 

Descripción

El chancroide forma parte de un conjunto de enfermedades que se adquieren y transmiten mediante contacto sexual. Estas patologías han sido denominadas “infecciones de transmisión sexual” (ITS), ya que este término engloba tanto las formas clínicas sintomáticas como asintomáticas, lo cual respalda la importancia de realizar una evaluación integral del paciente, así como el tamizaje de individuos con factores de riesgo, independientemente de la presencia de síntomas.2

El chancroide, también conocido como chancro blando, es una infección de transmisión sexual provocada por la bacteria gramnegativa Haemophilus ducreyi. Aunque su prevalencia es mayor en regiones tropicales, su incidencia ha disminuido en forma progresiva en la mayoría de los países donde anteriormente era endémica, con excepción de algunas zonas como el norte de India y Malawi.3

El chancroide fue una enfermedad de carácter endémico hasta el siglo XX. En la actualidad, su prevalencia es mayor en regiones del Caribe, África y Asia, donde representa entre el 23 y 56% de los casos de úlceras genitales. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se presentan entre 6 y 7 millones de casos anuales a nivel global. Sin embargo, debido a las limitaciones diagnósticas y a la ausencia de pruebas específicas ampliamente disponibles, se desconoce la verdadera magnitud de su incidencia.4

A pesar de su importancia clínica, el chancroide ha sido superado por el herpes genital como la infección ulcerativa de transmisión sexual más común en muchas regiones. Aunque se reconoce que la tasa de transmisión sexual del Haemophilus ducreyi es elevada, no se cuenta con un valor exacto ampliamente validado. Algunos estudios han estimado una probabilidad de transmisión del 0.35% por contacto sexual único con una persona infectada.4

H. ducreyi es un patógeno estrictamente humano. La infección es más frecuente entre personas heterosexuales, con una razón hombre/mujer de aproximadamente 3:1 en regiones endémicas, pudiendo llegar hasta 25:1 en brotes registrados en zonas urbanas de países en desarrollo. Además, diversos estudios han identificado una mayor prevalencia del chancroide en hombres no circuncidados, lo que sugiere una posible asociación entre la falta de circuncisión y una mayor susceptibilidad a la infección.4

 

Chancroide, infección de úlceras genitales 

En la mayoría de los países latinoamericanos, las úlceras genitales no están incluidas entre los eventos de notificación obligatoria, lo que dificulta la obtención de datos precisos sobre su prevalencia. No obstante, constituyen una causa frecuente de consulta médica y representan un cofactor relevante en la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).5

Las úlceras genitales pueden tener múltiples etiologías, incluyendo infecciones de transmisión sexual, traumatismos, enfermedades inflamatorias (como pénfigo, eritema multiforme, dermatitis de contacto, liquen plano erosivo o erupción fija por medicamentos), así como procesos neoplásicos, entre ellos el carcinoma espinocelular u otras neoplasias. Estas últimas deben considerarse sobre todo en pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos.5

El diagnóstico clínico del agente causal resulta desafiante, dada la diversidad morfológica de las lesiones. Además, la disponibilidad de pruebas diagnósticas sensibles y con resultados rápidos varía en función del patógeno implicado y de las condiciones del sistema de salud en el que se atiende al paciente.5

 

Fisiopatología 

Diversos estudios experimentales han demostrado que la inoculación con una sola unidad formadora de colonias (UFC) de Haemophilus ducreyi induce la formación de pápulas en aproximadamente el 50% de los individuos. Este porcentaje se incrementa hasta un 90% cuando se administran 100 UFC. En H. ducreyi se han identificado clústeres génicos que codifican una toxina distensiva citoletal (CDT), estructural y funcionalmente similar a las presentes en bacterias entéricas invasoras como Campylobacter, Shigella y Escherichia coli. Esta toxina interfiere de manera irreversible con el ciclo celular de las células epiteliales, lo que puede conducir a la destrucción del tejido cutáneo y, en consecuencia, al desarrollo de úlceras.6

 

Características clínicas

El periodo de incubación del chancroide es breve. Entre 3 y 7 días después del contacto sexual con una persona infectada, aparecen pápulas eritematosas dolorosas, localizadas con mayor frecuencia en el prepucio y el frenillo en los hombres (fig. 1), y en la vulva, el cuello uterino y la región perianal en las mujeres. Estas pápulas genitales evolucionan rápidamente a pústulas, que se rompen tras unos días, dando lugar a úlceras superficiales con bordes irregulares y socavados. La base de las úlceras es granulomatosa y presenta un exudado purulento. Son lesiones blandas, muy dolorosas y, en ausencia de tratamiento, pueden persistir durante meses (cuadro 1). La sobreinfección secundaria puede provocar induración. Además, la autoinoculación a partir de lesiones primarias ubicadas en superficies cutáneas opuestas puede originar las denominadas "úlceras en espejo" o kissing ulcers.7

Figura 1. Chancroide en pene (Dina Strachan, Veinte signos de infecciones de transmisión sexual. Medscape, 2016).

 

La linfadenitis inguinal, por lo general unilateral y dolorosa, se presenta en aproximadamente la mitad de los casos y puede evolucionar a bubones, que en ocasiones fluctúan y se rompen de forma espontánea.7

 

Cuadro 1. Características clásicas de la úlcera del chancroide.1

 

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), puede establecerse un diagnóstico probable de chancroide —tanto a nivel clínico como para fines de vigilancia epidemiológica— si se cumplen los siguientes criterios que se presentan en el cuadro 2.

 

Cuadro 2. Características clínicas para diagnóstico probable de chancroide.7

 

No obstante, dado que las pruebas microscópicas, serológicas o de detección de antígenos no ofrecen una sensibilidad y especificidad comparables a las técnicas de detección de ácidos nucleicos, estas últimas son preferibles para confirmar diagnósticos alternativos. Actualmente, dichas pruebas moleculares están disponibles en muchos países.7

Se han descrito casos de úlceras cutáneas extraanogenitales causadas por H. ducreyi —conocidas como chancroide cutáneo— tanto en niños como en adultos. Estas presentaciones representan un desafío diagnóstico particular, ya que la sospecha clínica suele ser baja y la transmisión no ocurre por vía sexual. Incluso se ha detectado ADN de H. ducreyi en lesiones esofágicas, aunque el significado clínico de este dato aún no está claro. Hasta la fecha, no se han reportado efectos adversos del chancroide sobre el embarazo ni sobre el feto.7

 

Tratamiento 

Las lesiones genitales no tratadas asociadas con el chancroide en individuos que no buscan atención médica tienden a resolverse de forma espontánea en un periodo de 1 a 3 meses. No obstante, aquellos que no reciben tratamiento presentan un riesgo elevado de progresión a linfadenitis regional dolorosa y, en aproximadamente el 25% de los casos, al desarrollo de bubones supurativos.6

A comienzos de la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS), ante las dificultades diagnósticas para identificar los agentes etiológicos de la enfermedad ulcerosa genital (GUD, por sus siglas en inglés), recomendó la implementación del manejo sindrómico como estrategia clínica. Esta medida fue completamente adoptada hacia el año 2000 y contribuyó en forma significativa a una disminución marcada en la incidencia del chancroide, posicionando al herpes genital como la principal causa de úlceras genitales.6

El tratamiento antibiótico debe iniciarse en toda persona con diagnóstico confirmado o presuntivo de chancroide. Es fundamental considerar la alta frecuencia de coinfecciones, en particular con sífilis o herpes simple, así como la posibilidad de iniciar tratamiento empírico en pacientes con bajo nivel de adherencia o con dificultades para completar el seguimiento diagnóstico. Asimismo, dada la función del chancroide como cofactor en la transmisión del VIH, se recomienda realizar pruebas diagnósticas de VIH o iniciar tratamiento adecuado en caso de positividad conocida.6

Los CDC recomiendan las siguientes opciones terapéuticas de primera línea:

• Azitromicina 1 g por vía oral, en una dosis única 

• Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (IM), también en dosis única6

 

Terapia adyuvante

Los pacientes con bubones fluctuantes experimentarán alivio sintomático si estos son vaciados. La aspiración con aguja es eficaz, aunque puede requerir repetición. La incisión y drenaje es una alternativa, pero algunos especialistas consideran que podría dar lugar a la formación de tractos sinusales. Si se realiza este procedimiento, es recomendable implementar cobertura antibiótica.7

 

Notificación de parejas

Las parejas sexuales de pacientes con chancroide, si tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 10 días previos al inicio de los síntomas, deben ser examinadas y tratadas, independientemente de si presentan o no síntomas. Además, se les deben ofrecer pruebas para otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH.7

 

Seguimiento

Todos los pacientes diagnosticados con chancroide deben ser evaluados después del tratamiento para asegurar la resolución de los síntomas y signos de la infección. El tratamiento exitoso debe resultar en mejoría en un lapso de 3 a 7 días y no es necesario realizar una prueba de curación. También se debe evaluar la cicatrización, que podría ser más lenta en pacientes con VIH o en hombres no circuncidados. Es importante documentar cualquier falla en el tratamiento, teniendo en cuenta la posible resistencia a antibióticos, reinfección, otras causas de úlceras anogenitales o una inmunodeficiencia subyacente. Se debe verificar que la notificación de parejas haya sido completada adecuadamente, resolver las dudas del paciente y organizar pruebas complementarias para sífilis y VIH.7

 

Prevención/promoción de la salud

A los pacientes diagnosticados con chancroide se les debe ofrecer asesoría sobre prevención de otras infecciones de transmisión sexual. Se recomienda ofrecer un control regular de salud sexual. En caso de resultados negativos iniciales, los pacientes deben repetir las pruebas de sífilis y VIH 3 meses después del diagnóstico. Además, se debe promover y demostrar el uso adecuado del preservativo.7

Referencias