Gonorrea: un reto incesante

Resumen

Neisseria gonorrhoeae, identificada por Albert Neisser en 1879, es la bacteria responsable de la gonorrea, una infección de transmisión sexual exclusiva del ser humano. Esta enfermedad afecta diversas mucosas y, en casos graves, puede diseminarse a otros órganos. Su alta prevalencia y la creciente resistencia antimicrobiana la convierten en un problema urgente de salud pública. En México y otros países, se ha observado un repunte en los casos, vinculado con cambios en el comportamiento sexual, baja percepción de riesgo y circulación de cepas resistentes. La infección suele ser asintomática, especialmente en mujeres, lo que retrasa su diagnóstico y favorece complicaciones. En la actualidad, ceftriaxona es el tratamiento de elección, aunque la aparición de resistencias plantea desafíos terapéuticos. La prevención, el diagnóstico temprano y el seguimiento de nuevas estrategias como la vacunación cruzada siguen siendo prioritarios.

Palabras clave: Neisseria gonorrhoeae, gonorrea, infección de transmisión sexual, resistencia antimicrobiana, salud pública, prevención, tratamiento

 

Abstract

Neisseria gonorrhoeae, discovered by Albert Neisser in 1879, is the bacterium that causes gonorrhea, a sexually transmitted infection that only affects humans. This disease targets various mucosal surfaces and can spread to other organs in severe cases. Its high prevalence and increasing antimicrobial resistance present a significant public health concern. In Mexico and other countries, there has been a resurgence of cases linked to changes in sexual behavior, low risk perception, and the circulation of resistant strains. The infection is often asymptomatic, especially in women, which can delay diagnosis and increase the risk of complications. Ceftriaxone is currently the preferred treatment, but the emergence of resistance creates therapeutic challenges. Therefore, prevention, early diagnosis, and the development of new strategies—such as cross-protective vaccination—are essential priorities.

Keywords: Neisseria gonorrhoeae, gonorrhea, sexually transmitted infection, antimicrobial resistance, public health, prevention, treatment

 

Introducción

Neisseria gonorrhoeae es la denominación asignada a este microorganismo en reconocimiento al bacteriólogo alemán Albert Neisser, quien lo identificó y describió por primera vez en 1879 en muestras de secreciones uretrales de pacientes con gonorrea, utilizando técnicas de tinción microscópica. El término gonorrhoeae se deriva de las raíces griegas gonos (semilla) y rhoe (flujo), utilizadas originalmente por Galeno para describir la sintomatología de la enfermedad. Esta bacteria es el agente etiológico de la infección conocida comúnmente como gonorrea, también denominada blenorragia, purgaciones o gota militar.1

Neisseria gonorrhoeae (fig. 1) puede adquirirse en diversas superficies mucosas del tracto genital inferior, como la uretra, el cuello uterino y las glándulas de Bartholin y de Skene. Asimismo, puede infectar otras localizaciones mucosas como el canal anorrectal, la faringe y la conjuntiva. En algunos casos, la infección puede diseminarse hacia el tracto genital superior, comprometiendo las trompas de Falopio, la cavidad abdominal y, eventualmente, otros sitios sistémicos del organismo.2

 

Figura 1. Neisseria gonorrhoeae.

La gonorrea es una enfermedad conocida desde la antigüedad, con registros que datan de hace más de 2,000 años. A lo largo de la historia, el ser humano ha sido su único reservorio natural, lo que resalta su relevancia como patología exclusivamente humana.2

Desde el siglo XIX, Neisseria gonorrhoeae ha sido considerada un problema significativo de salud pública. En la actualidad, se clasifica como una infección de transmisión sexual (ITS) de alta prevalencia y gran impacto epidemiológico, no solo por su frecuencia, sino también por el creciente desafío que representa su resistencia emergente a múltiples antimicrobianos, lo que complica su tratamiento y control eficaz.1

 

Epidemiología 

En numerosos países del mundo se ha documentado un aumento sostenido en la frecuencia de casos sintomáticos de sífilis, gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).3 En el año 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que se produjeron aproximadamente 86.9 millones de casos incidentes de gonorrea a nivel mundial (con un intervalo de incertidumbre del 95% entre 58.6 y 123.4 millones), lo que representa una prevalencia global del 0.9% en la población adulta de entre 15 y 49 años de edad.4

Este fenómeno de reemergencia también ha tenido impacto en nuestro país. En el caso específico de la gonorrea, la tasa de incidencia por cada 100,000 habitantes en México mostró una tendencia descendente entre 1987 y 2013, al pasar de 21.27 a 1.35 casos. No obstante, a partir de ese último año se observó un repunte gradual, alcanzando una tasa de 4.73 en 2017. Hasta la semana epidemiológica 46 del año 2018 se notificaron 3,910 casos nuevos, concentrándose principalmente en los estados de Tamaulipas, Baja California, Veracruz, Estado de México y Chiapas (fig. 2). Las tasas más elevadas se presentaron predominantemente en adultos jóvenes.3

 

Figura 2. Estados de la República Mexicana en donde se registraron el mayor número de casos de gonorrea en 2018.3

 

Aunque no se ha identificado una causa única que explique el incremento de la gonorrea y otras ITS, se han propuesto diversos factores que podrían estar contribuyendo al fenómeno. Entre ellos se encuentran: una reducción en el uso del condón, una percepción disminuida del riesgo asociado con las ITS —incluido el VIH—, cambios en los patrones de comportamiento sexual, mayor movilidad poblacional (especialmente en contextos de migración no regulada), retrasos en la búsqueda de atención médica y un aumento en la circulación de cepas resistentes, sobre todo de Neisseria gonorrhoeae.3

Se sabe que la epidemiología de la gonorrea se caracteriza por una marcada heterogeneidad, reflejada en la variabilidad de su distribución geográfica y en su prevalencia dentro de determinados grupos poblacionales. Esta diversidad está influida por múltiples factores, entre ellos la orientación y las prácticas sexuales, las condiciones socioeconómicas y demográficas, las particularidades geográficas y culturales —incluidos el estigma y los tabúes—, así como el acceso y la calidad de la educación sexual, las estrategias de prevención, el diagnóstico oportuno y el compromiso político con la provisión de servicios de salud sexual y reproductiva.4

 

Manifestaciones clínicas

Las mujeres y los lactantes se ven afectados de manera desproporcionada por la gonorrea, en parte porque las infecciones en sus etapas iniciales suelen ser asintomáticas o subclínicas, y también porque la progresión de la enfermedad con frecuencia se asocia con secuelas graves. En el caso de las mujeres, las infecciones gonocócicas más simples afectan las superficies mucosas del endocérvix, la uretra, el ano o la faringe. Estas infecciones suelen pasar desapercibidas o producir solo síntomas leves, como secreción e irritación moderada, que muchas veces no se reconocen hasta que la infección se disemina hacia el tracto genital superior. Las infecciones faríngeas, en particular, son casi siempre asintomáticas.2,5

Las infecciones rectales por gonorrea pueden presentarse de manera asintomática tanto en hombres como en mujeres, lo que dificulta su detección temprana. No obstante, cuando se manifiestan clínicamente, pueden provocar síntomas como secreción anal, picazón, dolor localizado, sangrado e incluso molestias o dolor al momento de defecar. Estos signos, aunque inespecíficos, deben considerarse con atención en personas con conductas de riesgo, ya que su reconocimiento oportuno es clave para un diagnóstico adecuado y la prevención de complicaciones.6

Cuando se aísla un agente etiológico en presencia de cervicitis, los microorganismos identificados con mayor frecuencia son Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Dado que la cervicitis puede ser un signo indicativo de infección del tracto genital superior, toda mujer que acuda a consulta médica por un episodio nuevo de cervicitis debe ser evaluada para descartar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).2

Se estima que entre un 10 y 20% de las mujeres con gonorrea o clamidia desarrollarán EIP si no se detecta la infección a tiempo o no reciben tratamiento adecuado. Entre las mujeres que desarrollan EIP, se observan consecuencias como cicatrización de las trompas uterinas —que puede provocar infertilidad involuntaria en aproximadamente un 20% de los casos—, embarazo ectópico en un 9% y dolor pélvico crónico en un 18%. Algunas presentaciones de EIP pueden ser particularmente graves, acompañadas de dolor abdominal intenso y fiebre, y llegar a complicarse con abscesos tuboováricos e infección sistémica.2

Al igual que en las infecciones gonocócicas no complicadas, muchas mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica no presentan síntomas o muestran signos sutiles de daño progresivo en las trompas uterinas. Esta ausencia de manifestaciones clínicas claras contribuye a que en aproximadamente el 85% de los casos el diagnóstico y tratamiento se retrasen, lo cual incrementa el riesgo de secuelas a largo plazo.2

La gonorrea también puede diseminarse a través de la sangre, dando lugar ocasionalmente a infecciones crónicas en las articulaciones e incluso a sepsis. En estos casos, la gonorrea diseminada puede manifestarse con lesiones cutáneas acrales de tipo petequial o pustular, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica. En raras ocasiones, esta forma de la enfermedad puede complicarse con perihepatitis, endocarditis o meningitis.2

Por último, debe destacarse que la gonorrea es altamente transmisible, tanto entre parejas sexuales como en el momento del parto. En los recién nacidos, la infección puede provocar conjuntivitis, ceguera, sepsis o artritis infecciosa.2

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la gonorrea se establece mediante criterios clínicos y de laboratorio, los cuales se resumen en el cuadro 1. 

 

Cuadro 1. Criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de gonorrea.7

 

Tratamiento 

El tratamiento de la gonorrea busca eliminar la infección, prevenir complicaciones y cortar la cadena de transmisión, tanto entre parejas sexuales como en mujeres embarazadas y en el recién nacido. Por su impacto clínico y en salud pública, se justifica iniciar tratamiento empírico ante un diagnóstico de uretritis, especialmente si hay alta sospecha y riesgo de pérdida del seguimiento.8

El abordaje inicial debe cubrir Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, los agentes más frecuentes de uretritis. Sin embargo, no debe iniciarse sin clínica evidente ni criterios de laboratorio, salvo en casos con alta probabilidad de infección. La observación de diplococos gramnegativos intracelulares en una tinción de Gram de muestra uretral es suficiente para iniciar tratamiento específico contra gonococo, sin esperar la confirmación por cultivo o PCR.8

Siempre que sea posible, el tratamiento debe administrarse en el momento de la consulta para asegurar la adherencia al esquema.8

 

Infecciones gonocócicas no complicadas

Ceftriaxona ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas, con tasas de curación del 99.2% en infecciones urogenitales y anorrectales, y del 98.9% en infecciones faríngeas, según ensayos clínicos publicados. Aunque anteriormente se recomendaba una dosis de 125 mg para infecciones del tracto genital inferior y rectales, hoy se aconseja duplicar la dosis con el fin de reducir el riesgo de desarrollo de resistencia y tratar en forma adecuada posibles infecciones orofaríngeas no diagnosticadas.2

Otras cefalosporinas inyectables recomendadas para el tratamiento de la gonorrea incluyen ceftizoxima, cefoxitina y cefotaxima, aunque ninguna ha demostrado superioridad sobre ceftriaxona en infecciones urogenitales y su eficacia en casos faríngeos sigue siendo incierta.

En cuanto a azitromicina, la dosis de 2 g debe reservarse solo para situaciones específicas debido al riesgo elevado de desarrollo de resistencia a los macrólidos. La dosis de 1 g, anteriormente empleada, ya no se recomienda, dado el número de fracasos documentados y la mayor preocupación por la rápida aparición de resistencia antimicrobiana, incluso más que con la dosis más alta.2

Actualmente, todos los esquemas terapéuticos alternativos a ceftriaxona son considerados inferiores debido a su menor eficacia frente a infecciones urogenitales y rectales, y a tasas inaceptablemente bajas de curación en infecciones faríngeas. A medida que aumentan los patrones de resistencia clínica y en laboratorio, tratar eficazmente la gonorrea podría volverse cada vez más complejo.2

En mujeres con conjuntivitis gonocócica, se recomienda realizar un lavado ocular con solución salina junto con tratamiento con dosis altas de ceftriaxona.2

 

Infecciones gonocócicas complicadas

La gonorrea diseminada es una infección grave que requiere hospitalización, idealmente en coordinación con un especialista en enfermedades infecciosas, tanto para iniciar el tratamiento como para completar la evaluación diagnóstica de posibles complicaciones como endocarditis o meningitis. El tratamiento parenteral debe mantenerse durante 24 a 48 horas después de observar mejoría clínica, momento en el cual puede considerarse el cambio a tratamiento oral para completar al menos 1 semana de terapia antimicrobiana.2

En casos más graves, como meningitis, se recomienda extender el tratamiento entre 10 y 14 días, mientras que en casos de endocarditis el esquema debe prolongarse durante al menos 4 semanas.2

 

Prevención 

La prevención de la gonorrea se basa fundamentalmente en la adopción de prácticas sexuales seguras. El uso constante y correcto del preservativo durante las relaciones sexuales constituye la medida más eficaz para reducir el riesgo de transmisión de Neisseria gonorrhoeae.9

Es fundamental que las personas diagnosticadas con gonorrea informen a sus parejas sexuales actuales y recientes sobre la infección, con el fin de limitar la propagación de la enfermedad y permitir el diagnóstico y tratamiento oportunos en sus contactos.9

En el caso de los recién nacidos, se recomienda la aplicación profiláctica de pomadas oftálmicas con antibióticos inmediatamente después del parto como estrategia preventiva frente a la oftalmía neonatal gonocócica, una complicación potencialmente grave que puede derivar en ceguera.9

Hoy día no se dispone de una vacuna específica contra la gonorrea. No obstante, investigaciones recientes han mostrado resultados prometedores con la vacuna contra el meningococo del serogrupo B (4CMenB), que parece conferir cierta protección cruzada frente a N. gonorrhoeae. La Organización Mundial de la Salud se encuentra monitoreando de cerca los resultados de los ensayos clínicos en curso relacionados con esta posible estrategia preventiva.9

 

Referencias