Sangrado rectal

Historia clínica

 

Un médico de atención primaria es consultado por uno de sus pacientes habituales, Pedro, un hombre de 46 años con dificultades de aprendizaje que no sabe leer ni escribir; vive solo en una vivienda social, donde ha residido la mayor parte de su vida. Fue hijo único, asistió a una escuela local para niños con necesidades especiales y vivió con su madre hasta que ella falleció hace 10 años a la edad de 68, a causa de un cáncer de colon.

 

Actualmente, Pedro trabaja algunas horas a la semana con un jardinero de la zona, quien le da una pequeña remuneración. Además, recibe apoyos económicos del gobierno por discapacidad. Su tía vive en una ciudad cercana, a unos 30 kilómetros, y lo visita una vez al mes. Aunque el médico ha intentado involucrar a los servicios sociales, Pedro no ha mostrado disposición para participar con otras instancias de apoyo. Su salud ha sido en general buena, con excepción de algunas molestias artríticas leves que controla con paracetamol. Es una persona amable, tranquila y apreciada en su vecindario.

 

Durante su consulta más reciente, Pedro comenta que ha notado la presencia de sangre al evacuar. Obtener una historia clínica detallada resulta complicado, ya que le cuesta describir sus síntomas. Aun así, parece mantener un ritmo intestinal normal, con una evacuación diaria, sin presencia visible de moco en las heces. No refiere dolor abdominal ni molestias al defecar, y continúa realizando caminatas y labores de jardinería con su energía habitual.

 

Su peso se ha mantenido estable, como lo indica el ajuste de su cinturón, que no ha cambiado en años. Nunca ha fumado ni consume alcohol. Su alimentación es simple y equilibrada, y niega haber consumido betabel recientemente. No tiene antecedentes personales de pólipos intestinales ni de enfermedades inflamatorias del intestino. En cuanto a los antecedentes familiares, salvo el cáncer de colon de su madre, no tiene conocimiento de otros casos similares, ya que nunca conoció a su padre ni a la familia paterna.

 

Exploración física

 

El médico procede a registrarle el peso, el pulso y la presión arterial, que encuentra dentro de rangos normales. A simple vista, no parece estar anémico: su piel no muestra palidez, ni sus conjuntivas ni los pliegues palmares. Luego realiza una exploración general breve y, con la presencia de un testigo, se enfoca en la exploración abdominal y rectal, explicándole cuidadosamente cada paso al paciente para que comprenda la razón de la revisión. No encuentra datos anormales durante la exploración.

 

Estudios complementarios

 

Se solicita una biometría hemática para evaluar las concentraciones de hemoglobina y ferritina.

 

Preguntas para reflexión clínica

 

¿Cuál sería el enfoque adecuado que debe adoptarse en estas situaciones?

¿Qué exploraciones físicas tienen relevancia en este caso?

¿Qué pasos deben seguirse a continuación?

 

Comentarios

 

Esta consulta requiere más tiempo del habitual, ya que tanto la entrevista como la exploración suelen ser lentas con estos pacientes. Es fundamental realizar una historia clínica y una exploración física completas, asegurándose de que el paciente comprenda lo que está ocurriendo y se sienta seguro durante todo el proceso. Por fortuna, existe una relación de confianza construida a lo largo de los años entre el paciente y su médico.

 

El médico programa una cita doble para el día siguiente y organiza que la enfermera del consultorio actúe como acompañante durante la exploración.

 

El médico se muestra preocupado, ya que su paciente rara vez acude por síntomas físicos y, además, sabe que su madre falleció por un cáncer colorrectal. No está completamente seguro de que la historia clínica obtenida sea del todo precisa, pues sospecha que Pedro no entendió muy bien sus preguntas, y también sabe que él tiende a decir cosas que complacen o tranquilizan a los demás, incluso si no son del todo ciertas.

 

Habla con él de forma clara y directa sobre la incertidumbre respecto al origen del sangrado y le explica que existe un estudio, la colonoscopia, que puede realizarse en el hospital para asegurarse de que todo esté bien. Trata de explicarle, en términos sencillos, en qué consiste el procedimiento. Aunque Pedro se muestra algo nervioso, acepta que lo remitan. También está de acuerdo con que se informe a su tía, ya que le gustaría que ella lo acompañara a la cita.

 

El médico se comunica por teléfono con la tía del paciente, le explica la situación y ella se muestra dispuesta no solo a acompañarlo al hospital, sino también a ayudarlo con la preparación previa al estudio. Posteriormente, el médico realiza una referencia al hospital local bajo el protocolo de atención rápida (la llamada "regla de las 2 semanas"). Solicita al equipo de referencias que le envíen una copia de la cita directamente a él, para poder asegurarse de que tanto el paciente como su tía estén enterados, ya que él no sabe leer.

 

Los resultados del hemograma completo y las concentraciones de ferritina se informan dentro de parámetros normales. El paciente es valorado la semana siguiente en la consulta de coloproctología y se programa una colonoscopia electiva para 2 semanas después. Por fortuna, no se detecta ninguna alteración en el colon y el sangrado no se repite. El médico no logra determinar con certeza la causa del sangrado, aunque considera la posibilidad de una pequeña fisura anal o una hemorroide que no fue visible ni palpable durante la exploración.

 

 

Puntos clave

 

Debe programarse un tiempo adicional para este tipo de consultas: es recomendable tomar el tiempo necesario con pacientes que tienen dificultades de aprendizaje.

 

Verificar la capacidad de decisión y consentimiento informado del paciente. Asegurarse de que tenga la capacidad para comprender y consentir los procedimientos, y que esté de acuerdo en que un acompañante o profesional de salud esté presente durante la consulta.

Reconocer la variabilidad en la capacidad de comprensión. Una persona con dificultades cognitivas puede ser capaz de consentir en algunos aspectos y no en otros. Si hay dudas respecto a es recomendable referirse al servicio local especializado en discapacidad intelectual.

 

Debe fomentarse la participación directa del paciente. Resulta positivo hablar con él en un lenguaje accesible y sencillo. Verifique la comprensión pidiéndole que le explique con sus propias palabras lo que ha entendido de la situación.