29 jul 2025
Otitis media
Med-Galenus
Pediatría
Otorrinolaringología
Medicina General
Resumen
La otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más frecuentes en la infancia y la principal causa de prescripción de antibióticos en menores de 5 años. Su diagnóstico clínico requiere la identificación de síntomas de inicio súbito, presencia de líquido en oído medio y signos inflamatorios timpánicos. La etiología es mayoritariamente bacteriana, destacando Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque las infecciones virales suelen preceder al cuadro. Factores anatómicos, inmunitarios y ambientales, como la asistencia a guardería o la exposición al humo de tabaco, influyen en su incidencia. El manejo incluye tratamiento sintomático con analgésicos y antibióticos en casos seleccionados según edad, gravedad y evolución clínica. Amoxicilina a altas dosis continúa siendo el tratamiento de elección. Azitromicina, por su excelente perfil de tolerabilidad y esquema corto, representa una alternativa útil en pacientes con alergia a penicilinas o baja adherencia terapéutica. Sin embargo, debe reservarse para indicaciones precisas debido al riesgo de resistencia bacteriana.
Palabras clave: otitis media aguda, pediatría, azitromicina, antibióticos, diagnóstico clínico, resistencia bacteriana, amoxicilina, H. influenzae
Abstract
Acute otitis media (AOM) is one of the most common infections in children and is the leading cause of antibiotic prescriptions for those under five years of age. The clinical diagnosis is based on the sudden onset of symptoms, the presence of fluid in the middle ear, and signs of inflammation in the tympanic membrane. The condition is primarily caused by bacterial infections, with Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalis being the most frequent pathogens, although viral infections often precede AOM. Several factors influence the incidence of AOM, including anatomical, immune, and environmental considerations such as daycare attendance and exposure to tobacco smoke. Management typically includes symptomatic treatment with analgesics, and antibiotics may be used in selected cases depending on the child's age, the severity of symptoms, and their response to initial observation. Amoxicillin is the first-line treatment in high doses. Azithromycin is a useful alternative for patients with penicillin allergies or those who may struggle with adherence, due to its favorable gastrointestinal tolerability and shorter treatment course. However, the use of azithromycin should be limited to specific cases to address concerns about bacterial resistance.
Keywords: acute otitis media, pediatrics, azithromycin, antibiotics, clinical diagnosis, bacterial resistance, amoxicillin, Haemophilus influenzae
Introducción
La otitis media aguda (OMA) es la infección bacteriana más común del tracto respiratorio y representa la principal causa de prescripción de antibióticos durante la infancia.1
Un pediatra de atención primaria examina los oídos de muchos niños al día. A pesar de la experiencia que esto conlleva, no es raro enfrentarse a casos en los que, con los medios diagnósticos disponibles, resulta difícil establecer un diagnóstico preciso. En otras situaciones, factores como las características anatómicas del paciente o la presencia de cerumen impiden la visualización del tímpano.1
Si bien esta dificultad diagnóstica ha sido una constante en la práctica pediátrica, hoy en día se suma la incertidumbre derivada del gran volumen de literatura científica, a menudo contradictoria, que propone distintos enfoques incluso en casos donde la OMA es evidente.1
Definición y formas clínicas
La otitis media (OM) se define como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en el oído medio. Dependiendo del tiempo de evolución de dicho exudado y de la presencia o no de síntomas, se distinguen varias formas clínicas, que se presentan en el cuadro 1.2
Cuadro 1. Formas clínicas de la otitis media.2
Epidemiología
La otitis media aguda (OMA) sigue siendo uno de los principales problemas de salud en la infancia. Representa la principal causa de prescripción de antimicrobianos y constituye uno de los motivos más comunes de consulta en el ámbito ambulatorio pediátrico.3
Puede presentarse a cualquier edad, aunque su incidencia es significativamente mayor entre los 6 meses y los 3 años, con un pico entre los 9 y 15 meses de vida.4 Es poco frecuente en menores de 6 meses, en parte gracias a la protección inmunitaria conferida por la lactancia materna.5
La incorporación de la vacuna conjugada antineumocócica (Streptococcus pneumoniae) en los calendarios de inmunización infantil ha reducido la incidencia global de OMA, al tiempo que ha modificado el perfil microbiológico de los agentes etiológicos implicados en la enfermedad.6
Etiología
La otitis media aguda (OMA) puede estar causada tanto por virus como por bacterias y, en muchos casos, ambos tipos de patógenos están presentes de forma simultánea, lo que dificulta establecer una etiología clara.7
Los tres principales agentes bacterianos implicados en la OMA son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. Debe señalarse que Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A) es menos frecuente y representa menos del 5% de los casos.7
Tras la introducción de la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo (PCV7), H. influenzae se convirtió en el patógeno más común, desplazando a S. pneumoniae. Pichichero et al. informaron que entre 2003 y 2006, H. influenzae fue causal del 44% de sus casos estudiados y S. pneumoniae del 28%, siendo muchos de ellos recurrentes o relacionados con fracaso terapéutico, debido a la elevada resistencia del neumococo a las penicilinas.8
Un estudio realizado entre 2007 y 2008, aproximadamente 6 a 8 años después de la introducción de la PCV7 en Estados Unidos, evidenció la desaparición de cepas vacunales de S. pneumoniae en niños inmunizados, mientras que aumentaron las cepas no vacunales.
La posterior incorporación de la vacuna conjugada 13-valente (PCV13) continúa modificando los patrones de colonización nasofaríngea y de infección en OMA, y algunos estudios sugieren que estas nuevas cepas pueden generar cuadros más graves.8
Un análisis combinado de 10 estudios etiológicos con diseño similar, realizados en niños de entre 3 meses y 5 años en diversos países, mostró que el 55% (IC del 95%: 47–65.7%) de los 1,124 episodios con diagnóstico etiológico correspondieron a infecciones bacterianas. Se aisló H. influenzae en 29.1% de los casos y S. pneumoniae en el 23.6%. H. influenzae fue más frecuente en menores de 1 año, especialmente en episodios con mayor inflamación timpánica, mientras que S. pneumoniae predominó en episodios únicos y se asoció con síntomas más intensos.9
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo no modificables se incluyen edad temprana, género masculino, nacimiento prematuro, inmunodeficiencias, atopia, disfunciones anatómicas (como alteraciones de la trompa de Eustaquio o anomalías craneofaciales), así como antecedentes genéticos.6,10
Por su parte, entre los factores modificables se enlistan: asistencia a guarderías, ausencia de lactancia materna exclusiva, exposición al humo del tabaco y a contaminantes ambientales, uso frecuente de chupones o biberones, y obesidad (cuadro 2).6,10
Cuadro 2. Factores de riesgo para OMA.
Patogenia
La otitis media aguda (OMA) constituye una de las complicaciones más frecuentes de las infecciones respiratorias virales en la infancia, en especial del resfriado común. Su incidencia es significativamente mayor en los primeros 3 años de vida, coincidiendo con la mayor exposición a agentes infecciosos en el entorno escolar y guarderías.11
El proceso patogénico inicia con una infección viral de la rinofaringe, que interfiere con la función de la trompa de Eustaquio. Esta disfunción tubárica (también conocida como ototubaritis) combina la aparición de presiones negativas en el oído medio con la obstrucción del drenaje de secreciones hacia la nasofaringe. Se ha documentado que hasta un 75% de los casos de resfriado común presentan disfunción de la trompa de Eustaquio según registros timpanométricos.11
La trompa de Eustaquio cumple tres funciones fisiológicas esenciales en la homeostasis del oído medio:11
1. Ventilación, que permite equilibrar la presión del oído medio con la presión atmosférica, lo que es crucial para una adecuada transmisión del sonido. Este equilibrio se logra mediante la apertura intermitente de la trompa durante la deglución, facilitada por el músculo tensor del velo del paladar. En los niños, esta función es menos eficiente debido a la inmadurez neuromuscular y a una trompa anatómicamente más corta y horizontal.
2. Protección, que impide el reflujo de secreciones desde la nasofaringe hacia el oído medio. Durante la deglución, las secreciones pueden alcanzar el istmo (zona estrecha entre el segmento cartilaginoso y óseo), aunque en condiciones normales no deberían llegar al oído medio.
3. Drenaje, el cual facilita la eliminación del moco producido por la mucosa del oído medio hacia la rinofaringe.
Durante la infección viral, el epitelio respiratorio sufre daño citopático directo, que afecta la motilidad ciliar y contribuye a la retención de secreciones. La obstrucción de la trompa impide el intercambio gaseoso en el oído medio, lo que conduce a una absorción de oxígeno y otros gases por la rica vascularización de la mucosa. Como resultado, se genera presión negativa, con formación de trasudado, acumulación de líquido y una eventual aspiración de secreciones nasofaríngeas contaminadas, que favorecen la colonización bacteriana secundaria.11
Hay factores anatómicos y ambientales que contribuyen a este proceso. En los lactantes, la orientación horizontal y la menor longitud de la trompa de Eustaquio aumentan el riesgo de disfunción. Además, condiciones como el tabaquismo pasivo, la rinitis alérgica y otras enfermedades inflamatorias nasofaríngeas agravan la obstrucción tubárica y perpetúan el proceso inflamatorio.11
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de otitis media aguda se basa en tres criterios esenciales: inicio súbito de los síntomas, presencia de líquido en el oído medio, y signos y síntomas de inflamación del oído medio. Síntomas inespecíficos como fiebre, irritabilidad, cefalea, rinitis, tos, anorexia, vómito o diarrea son comunes en lactantes y niños pequeños, pero no son diagnósticos por sí mismos. La otalgia es más frecuente en niños mayores y adolescentes, siendo menos común en menores de 2 años. En este sentido, la anamnesis dirigida y una exploración física minuciosa son fundamentales.12
La otoscopia permite evaluar el conducto auditivo externo, la membrana timpánica (MT) y, cuando es posible, la caja timpánica. Para realizarla correctamente, se recomienda sostener el otoscopio con la mano correspondiente al lado a explorar (mano derecha para oído derecho, por ejemplo).
En niños mayores, traccionar el pabellón auricular hacia arriba y atrás; en lactantes, hacia abajo y atrás, a fin de rectificar el conducto auditivo externo. Deben utilizarse espéculos adecuados al tamaño del conducto.12
En condiciones normales, la MT es translúcida, con tonalidades grisáceas, perladas o amarillentas, con superficie lisa, buena movilidad (observable con presión neumática) y referencias anatómicas bien definidas.12
La otoscopia neumática es el método diagnóstico más eficaz para confirmar la OMA, ya que permite valorar la movilidad de la membrana. En ausencia de este recurso, puede complementarse la otoscopia convencional con timpanometría o reflectometría.12
Los datos otoscópicos característicos de la OMA incluyen:12
• Abombamiento de la membrana timpánica
• Enrojecimiento o hiperemia
• Opacidad o coloración amarillenta
• Posición neutral o retraída
• Disminución de la movilidad de la MT
La presencia de líquido en el oído medio observada por otoscopia es el criterio diagnóstico más relevante. La aparición y combinación de estos signos pueden variar según la fase clínica del proceso inflamatorio.12
Tratamiento
El dolor en la otitis media aguda (OMA) suele ser intenso y limitante, generando angustia tanto en el paciente como en sus cuidadores. Por ello, su evaluación y manejo deben ser prioritarios independientemente de si se inicia o no tratamiento con antibióticos.13
Se recomienda el uso sistemático de analgésicos, siendo paracetamol (acetaminofén) e ibuprofeno los fármacos con mayor respaldo en estudios clínicos para el alivio sintomático en OMA. Ambos han demostrado eficacia en el control del dolor y la fiebre en niños.13
Indicaciones para iniciar antibióticos
El tratamiento antibiótico no es obligatorio en todos los casos de OMA. Se basa en la edad, la gravedad clínica y la certeza diagnóstica. Se recomienda iniciar antibióticos en las siguientes situaciones:3,14
• Niños menores de 6 meses con sospecha de OMA
• Niños de 6 a 24 meses con OMA bilateral, síntomas severos (otalgia intensa o fiebre ≥39 °C) o diagnóstico certero
• Niños con otorrea espontánea, a cualquier edad
• Fracaso del tratamiento sintomático en 48–72 horas
• Cuadro recurrente o complicado
En casos leves o con diagnóstico incierto, puede considerarse una estrategia de observación vigilada durante 48 a 72 horas, especialmente en niños mayores de 2 años sin comorbilidades.
Los antibióticos de primera y segunda elección se presentan en el cuadro 3.
Cuadro 3. Antibióticos prescritos en OMA.15
Azitromicina: uso, ventajas y precauciones
Azitromicina es un macrólido que se emplea como alternativa en alergia grave (tipo I) a penicilinas; intolerancia gastrointestinal a otros antibióticos; y en casos en los que se desea un esquema corto, para mejorar la adherencia.
Tiene como ventajas una buena tolerancia gastrointestinal, posología cómoda (dosis única o tratamientos de 1 a 3 días) y una alta concentración en tejido y vida media prolongada (>60 h).9,15
En un metaanálisis, mostró eficacia similar a amoxicilina/clavulánico (OR 0.75; IC del 95%, 0.62–0.91) y menos efectos adversos.16 Sin embargo, puede tener menor eficacia bacteriológica frente a S. pneumoniae resistente y H. influenzae no tipificable.15
Referencias
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