18 mar 2026
Más allá del dolor lumbar: comprendiendo la espondilitis anquilosante
Dr. Alberto Armas Ruiz
Ortopedia y Traumatología
Medicina General
Resumen
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que forma parte del grupo de las espondiloartritis y representa su forma más frecuente. Se caracteriza por la inflamación del esqueleto axial, particularmente de las articulaciones sacroilíacas, la columna vertebral y las entesis, con una fuerte asociación genética con el antígeno HLA-B27. La enfermedad puede evolucionar hacia procesos de osificación progresiva y anquilosis vertebral, con compromiso funcional significativo y deterioro de la calidad de vida. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica apoyada en estudios de imagen, especialmente en radiografía y resonancia magnética, que permiten identificar la sacroilitis y otros cambios estructurales característicos. Desde el punto de vista fisiopatológico, la entesitis constituye la lesión fundamental, mediada por células inmunitarias y por citocinas inflamatorias, como el TNF-α, y por el eje IL-23/IL-17. El tratamiento tiene como objetivos aliviar el dolor, mantener la movilidad de la columna y prevenir complicaciones estructurales. Las intervenciones no farmacológicas, como el ejercicio y la fisioterapia, constituyen un componente esencial del manejo. En el tratamiento farmacológico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), particularmente los inhibidores selectivos de la COX-2, como celecoxib, representan la primera línea terapéutica; en casos refractarios, pueden emplearse terapias biológicas, como los inhibidores del TNF. El abordaje integral y multidisciplinario es fundamental para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, espondiloartritis, sacroilitis, HLA-B27, fisiopatología, tratamiento
Abstract
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease that primarily affects the axial skeleton, particularly the sacroiliac joints, spine, and entheses. It is a key condition within the spondyloarthritis group and is strongly associated with the HLA-B27 antigen. As the disease progresses, it can lead to increased bone formation (ossification) and spinal fusion (ankylosis), resulting in functional impairment and decreased quality of life. The diagnosis of AS is primarily based on clinical evaluation, supported by imaging studies such as radiography and magnetic resonance imaging (MRI). These imaging techniques help identify sacroiliitis and other characteristic structural changes associated with the disease. From a pathophysiological standpoint, the main lesion in AS is enthesitis, which is driven by immune cells and inflammatory cytokines, including TNF-α and the IL-23/IL-17 axis. The primary treatment goals are to relieve pain, maintain spinal mobility, and prevent structural complications. Non-pharmacological strategies, such as regular exercise and physical therapy, are essential components of the management plan. On the pharmacological side, first-line treatment typically involves non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), particularly selective COX-2 inhibitors such as celecoxib. When patients do not respond to these medications, biologic agents such as TNF inhibitors may be necessary. A comprehensive, multidisciplinary approach is crucial to improving patient outcomes and enhancing quality of life.
Keywords: ankylosing spondylitis, spondyloarthritis, sacroiliitis, HLA-B27, pathophysiology, treatment
Introducción
La espondilitis anquilosante (EA) es la forma más frecuente y representativa dentro del grupo de las espondiloartritis (EsA), ya que constituye alrededor del 61% de los casos registrados en el estudio REGISPONSER. Asimismo, es la entidad que presenta la asociación más estrecha con el antígeno HLA-B27. Se trata de una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de etiología aún no del todo definida, que afecta principalmente al esqueleto axial, en particular a las articulaciones sacroilíacas, a la columna vertebral y a las entesis.1
El proceso inflamatorio puede inducir osificación condral progresiva, lo que en etapas avanzadas conduce a anquilosis en hasta 30% de los pacientes. Aunque con menor frecuencia, también puede presentarse afectación de las articulaciones periféricas, sobre todo en los miembros inferiores, como las caderas, rodillas y pies. Además, pueden observarse manifestaciones extraarticulares, entre las que destaca la uveítis.1,2
Antecedentes históricos
El concepto de espondilitis anquilosante se remonta a estudios paleopatológicos realizados en momias egipcias, que sugieren que esta enfermedad ha afectado a la humanidad desde la antigüedad. Uno de los primeros en describir los datos patológicos de estos restos fue Realdo Colombo, quien en 1559 reportó anomalías compatibles con esta patología. Años más tarde, el médico irlandés Bernard Connor describió un esqueleto humano exhumado que presentaba una marcada curvatura de la columna vertebral, con afección del ilión, del sacro y de varias vértebras lumbares y torácicas. Asimismo, identificó la fusión de varias costillas —cinco derechas y tres izquierdas— formando un hueso continuo, fenómeno al que denominó “uniones”. Connor también señaló las consecuencias de esta rigidez espinal sobre el movimiento y la respiración de los pacientes.3
Posteriormente, entre 1831 y 1879 se publicaron nuevas descripciones clínicas con datos similares; sin embargo, no fue sino hasta 1920 cuando se describieron las primeras manifestaciones radiográficas de la enfermedad, incluyendo la presencia de sacroilitis en etapas tempranas y la formación de sindesmofitos en fases avanzadas, lo que permitió comprender mejor el curso clínico y la evolución de la enfermedad.3
A mediados del siglo XX, los estudios radiográficos, epidemiológicos y clínicos adquirieron mayor relevancia, lo que permitió identificar distintos grados de artritis y artropatías asociadas. En este contexto surgió el concepto de espondiloartropatías, entendido como un grupo de trastornos interrelacionados que comparten características clínicas, radiológicas y genéticas propias, y que se diferencian de otras enfermedades inflamatorias articulares, como la artritis reumatoide.3
Epidemiología
La incidencia anual de la espondilitis anquilosante, ajustada por género, en países europeos se estima entre 1.55 y 6.6 por 100,000 habitantes (hombres 2.4 a 11.7; mujeres 0.5 a 8.2), mientras que la prevalencia oscila entre 0.23 y 1.8 por 100,000 habitantes (hombres 0.4 a 2.7; mujeres 0.04 a 1). La incidencia y la prevalencia de esta enfermedad en la población general se relacionan estrechamente con la frecuencia del antígeno HLA-B27. Se estima que entre 0.5 y 1.0% de los portadores de este marcador desarrollan la enfermedad.4
Considerando que la prevalencia del antígeno HLA-B27 en la población mexicana es cercana al 5% y tomando como referencia los datos epidemiológicos europeos, se ha estimado que en México podría haber entre 4,160 y 93,600 personas con espondilitis anquilosante. La enfermedad afecta con mayor frecuencia al género masculino y la edad de presentación más habitual se sitúa entre los 25 y 30 años; sin embargo, en la población mexicana, el inicio de los síntomas suele observarse entre los 15 y 25 años de edad.4
En términos de impacto funcional, aproximadamente 30% de los pacientes con espondilitis anquilosante beneficiarios del Instituto Mexicano del Seguro Social presentan discapacidad permanente. Entre los pacientes que continúan trabajando, el promedio de días laborales perdidos es de 69 ± 63 días al año, mientras que en aquellos con incapacidad laboral el promedio alcanza 58 ± 104 días. En conjunto, se estima que los pacientes pierden en promedio 72 días de trabajo al año, lo que equivale a cerca de 31% de los días laborables anuales. Asimismo, los indicadores de estado de salud y calidad de vida —incluidos los pacientes con espondilitis anquilosante juvenil— son significativamente inferiores a los de la población general.4
Aunque la evolución clínica es variable, se calcula que cerca del 30% de los pacientes desarrolla un deterioro funcional grave, lo que puede conducir a discapacidad laboral y a la incapacidad para realizar actividades cotidianas. Esta situación se asocia además con una disminución significativa de la calidad de vida y con un incremento en la mortalidad.5
Diagnóstico y criterios diagnósticos de la espondilitis anquilosante
El término espondilitis se refiere a la inflamación de las vértebras (del griego spondylos, vértebra), mientras que anquilosante alude al proceso fibrótico u osificante que produce la unión entre las articulaciones de la columna vertebral, tanto en las articulaciones facetarias como en los discos intervertebrales.6
Estas estructuras se ven inicialmente afectadas por un proceso inflamatorio subagudo o crónico, acompañado de edema en los tejidos adyacentes. Con el tiempo, las lesiones erosivas se vuelven inactivas y se inicia la formación de nuevo tejido óseo, el cual ocupa los espacios erosionados y genera puentes entre los huesos y hacia el extremo del ligamento comprometido, dando origen a una nueva entesis. Estas entesis de reciente formación presentan una elevada actividad metabólica y abundantes terminaciones nerviosas, lo que explica la aparición de síntomas de carácter inflamatorio.6
La espondilitis anquilosante (EA) afecta principalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, produciendo dolor y rigidez progresiva. El diagnóstico puede resultar complejo, sobre todo en las etapas iniciales, ya que los síntomas de la EA con frecuencia se superponen con los de la espondiloartritis axial no radiográfica (nr-axSpA), la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la artritis reactiva.7
La presentación clínica del paciente constituye el elemento fundamental para establecer el diagnóstico; sin embargo, los estudios de imagen aportan información indispensable. La sacroilitis, es decir, la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, es una característica definitoria de la EA y puede identificarse mediante radiografías. La radiografía simple es una herramienta diagnóstica clave para diferenciar la EA de la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH). En los pacientes con EA pueden observarse datos radiográficos característicos como una sacroilitis bilateral, fusión vertebral que produce la denominada “columna en bambú” y la presencia de sindesmofitos (fig. 1).7
Figura 1. Proyecciones laterales de radiografías de columna de un mismo paciente. Izquierda (a): cuadratura de los cuerpos vertebrales de la columna lumbar, con pérdida de su concavidad anterior (flechas). A la derecha (b y c) el mismo fenómeno, determinado por sindesmofitos.6
Existe una escala estandarizada para la evaluación radiográfica de la sacroilitis mediante radiografía simple. Esta clasificación va desde un grado normal (0) hasta el grado más grave (IV), como se muestra en el cuadro 1.
Cuadro 1. Escala de evaluación radiográfica de la sacroilitis.8
Por el contrario, la DISH se caracteriza por una osificación que se extiende a lo largo del ligamento longitudinal anterior, preservando la curvatura normal de la columna vertebral y sin comprometer las articulaciones sacroilíacas.7
Además, las alteraciones inflamatorias pueden detectarse de forma temprana mediante resonancia magnética, incluso antes de que sean visibles en las radiografías convencionales. Otro elemento que puede apoyar el diagnóstico es la presencia del antígeno HLA-B27. La espondilitis anquilosante tiene un componente genético importante, resultado de una interacción compleja entre varios alelos, entre ellos HLA-B27 y otros del sistema HLA (como HLA-B40 y HLA-B41), así como de factores genéticos no relacionados con el HLA, como la aminopeptidasa 1 del retículo endoplásmico y el receptor de interleucina-23.7
Fisiopatología
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que, por lo general, se desarrolla de manera gradual y sin manifestaciones tempranas evidentes. Se caracteriza por la aparición progresiva de signos y síntomas musculoesqueléticos y, en muchos casos, de manifestaciones extraesqueléticas. La velocidad de progresión de la enfermedad puede variar considerablemente entre los pacientes.8
La lesión patológica fundamental de las espondiloartritis, incluida la espondilitis anquilosante, es la entesitis. Este proceso inflamatorio crónico se caracteriza por la infiltración de células del sistema inmunitario, como linfocitos T CD4 y CD8, así como macrófagos. Asimismo, diversas citocinas desempeñan un papel relevante en la respuesta inflamatoria, en particular el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Estas moléculas contribuyen al desarrollo de la inflamación, la fibrosis y la osificación en los sitios afectados por la entesitis.8
Papel del eje IL-23/IL-17
Las citocinas proinflamatorias IL-23 e IL-17 desempeñan un papel fundamental en los mecanismos de defensa del huésped y actúan como parte de la barrera inmunitaria en las superficies mucosas. Diversos estudios han demostrado que la alteración y desregulación de la vía IL-23/IL-17 se asocian con la patogenia de la espondilitis anquilosante.9
Se ha observado que las concentraciones séricas de IL-23 e IL-17 se encuentran significativamente elevadas en la sangre periférica de pacientes con espondilitis anquilosante, lo que refuerza la estrecha relación de estas con la enfermedad. La IL-23 es una citocina formada por las subunidades p19 y p40, producida por células presentadoras de antígeno, y cuya función es inducir la producción de IL-17 por parte de las células Th17.9
Además de las células residentes en las entesis que producen IL-23, las células de Paneth del intestino constituyen una fuente importante de esta citocina, ya que en pacientes con espondilitis anquilosante se ha observado un aumento de su expresión en el íleon terminal.9
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la espondilitis anquilosante son aliviar el dolor y la rigidez, preservar la movilidad de la columna vertebral y la capacidad funcional, así como prevenir complicaciones estructurales. Las medidas no farmacológicas incluyen ejercicio regular, entrenamiento postural y programas de fisioterapia.8,10
Los AINE, especialmente los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2, como celecoxib, son tratamientos de primera línea para pacientes con EA activa, administrados de forma continua y a largo plazo. Cuando los AINE no proporcionan un control adecuado de los síntomas, pueden combinarse o sustituirse por inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF). La respuesta al tratamiento con AINE debe evaluarse entre las 4 y las 6 semanas posteriores a su inicio, mientras que la respuesta a los anti-TNF suele valorarse aproximadamente 12 semanas después.8,10
El uso de glucocorticoides sistémicos no se recomienda en el tratamiento de la espondilitis anquilosante; sin embargo, en casos seleccionados pueden considerarse infiltraciones locales con corticoesteroides.8,10
Dependiendo de la presentación clínica, las posibles complicaciones y las manifestaciones extraarticulares, puede ser necesario realizar interconsultas con distintos especialistas. El reumatólogo desempeña un papel central en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, mientras que los dermatólogos, oftalmólogos y gastroenterólogos pueden participar en el manejo de manifestaciones relacionadas, no musculoesqueléticas.8
Celecoxib
Celecoxib es un antiinflamatorio no esteroideo selectivo que actúa inhibiendo la ciclooxigenasa-2 (COX-2), una enzima inducida principalmente durante los procesos inflamatorios. Al bloquear la COX-2, reduce la síntesis de prostaglandinas inflamatorias, en especial la prostaglandina E2, responsable de la inflamación, edema y dolor. A concentraciones terapéuticas, celecoxib presenta escasa afinidad por la ciclooxigenasa-1 (COX-1), enzima constitutiva relacionada con funciones fisiológicas como la protección de la mucosa gastrointestinal y la función plaquetaria, por lo que su impacto sobre estos procesos es mínimo.11
En estudios clínicos realizados en pacientes con espondilitis anquilosante, celecoxib ha demostrado ser superior al placebo en la reducción del dolor, la actividad global de la enfermedad y el deterioro funcional, evaluados mediante escalas visuales análogas y el Índice Funcional de Espondilitis Anquilosante de Bath.11
En ensayos controlados de 6 y 12 semanas, con dosis de 100 mg dos veces al día, 200 mg al día o 400 mg al día, se demostró eficacia clínica. Aunque no se observaron diferencias significativas en la mejoría promedio entre las dosis de 200 y 400 mg, una mayor proporción de pacientes respondió a la dosis de 400 mg según los criterios ASAS 20. Este criterio define la respuesta clínica como una mejoría de al menos 20% y una reducción absoluta de 10 mm en al menos tres de cuatro parámetros: estado global del paciente, dolor, función física e inflamación. La mayor parte de la respuesta terapéutica se observa durante las primeras 6 semanas de tratamiento.11
Referencias
1. Fernández C, Martín R, San Martín A, Bernabeu P. Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axiales. Capítulo 25. En: Enfermedades reumáticas: actualización SVR. 2ª ed. Valencia, España: Sociedad Valenciana de Reumatología, 2013.
2. López-González R, Hernández-García C. Medición de la actividad en la espondilitis anquilosante. Semin Fund Esp Reumatol. 2008;9.
3. Altamirano G, Carrillo M, Sánchez E, Estévez M. Espondilitis anquilosante: diagnóstico y tratamiento. Pol Con. 2022;7:216-229.
4. Burgos-Vargas R, Abud-Mendoza C, Díaz-Jouanen E, Garza-Elizondo M, Garza-Elizondo G, et al. Fundamentos para el tratamiento de la espondilitis anquilosante y su efecto en la reumatología mexicana. Gac Méd Méx. 2009;145(1):41-51.
5. González-Rodríguez M, Guerra-Soto A, Corona-Sánchez E, Rocha-Muñoz A, Díaz-González E, González-López L. Espondilitis anquilosante. Conceptos generales. El Residente. 2013;8(3):106-113.
6. Sanhueza A, Prieto J, Weisz J, Leiter F, Soto S, et al. Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos imagenológicos en la columna. Rev Chil Rad. 2016;22(4):171-183.
7. Agrawal P, Tote S, Sapkale B. Diagnosis and Treatment of Ankylosing Spondylitis. Cureus. 2024;16(1):e52559.
8. Wenker K, Quint J. National Library of Medicine. StatPearls. Espondilitis anquilosante, 2023. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/.
9. Kim S, Lee S. Updates on ankylosing spondylitis: pathogenesis and therapeutic agents. J Rheum Dis. 2023;30(4):220-233.
10. Zhu W, Cheng K, Zhang L, Chen D, Wang X, et al. Espondilitis anquilosante- etiología, patogenia y tratamiento. Res Osea. 2019;7(22).
11. PLM. PLM Medicamentos. Flexacoks; 2026. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/home/productos/flexakocs-capsulas/36/101/76977/14.