24 mar 2026
Escalera analgésica de la OMS
Dr. Gregorio Tadeo Chávez
Ortopedia y Traumatología
Medicina General
Resumen
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica y una experiencia compleja influida por múltiples factores. Su adecuada evaluación, mediante anamnesis y exploración física, es clave para orientar un tratamiento eficaz y dinámico. La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud continúa siendo un modelo fundamental, actualmente adaptado a un enfoque más flexible que integra terapias farmacológicas y no farmacológicas. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base del tratamiento del dolor leve a moderado, mientras que los opioides y los coadyuvantes se emplean en el dolor moderado a intenso, en particular en el contexto oncológico. En poblaciones especiales, como la pediátrica, se requieren estrategias de evaluación y manejo individualizadas. La selección terapéutica debe considerar la intensidad del dolor, las características del paciente y la vía de administración con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
Palabras clave: dolor, analgesia, escalera analgésica, AINE, opioides, evaluación del dolor
Abstract
Pain is the most common reason for seeking medical care and is a complex experience influenced by various factors. Proper assessment, including a detailed clinical history and physical examination, is essential for guiding effective, adaptable management. The analgesic ladder proposed by the World Health Organization remains a key model, now enhanced with a more flexible approach that incorporates both pharmacological and non-pharmacological therapies. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the cornerstone for treating mild to moderate pain, while opioids and adjuvant medications are used for moderate to severe pain, especially in oncology settings. Special populations, such as pediatric patients, require individualized assessment and management strategies. When selecting treatment, it is important to consider pain intensity, patient characteristics, and the route of administration to improve quality of life.
Keywords: pain, analgesia, analgesic ladder, NSAIDs, opioids, pain assessment
Introducción
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. La percepción del dolor implica un sistema neuronal sensitivo (nociceptores) y vías aferentes que responden a estímulos nociceptivos. Este proceso, denominado nocicepción, puede estar modulado por diversos factores, entre ellos los psicológicos.1
El abordaje del dolor es un reto cotidiano en la atención primaria. Por ello, es fundamental realizar una anamnesis detallada y una exploración física adecuada que orienten su manejo e identifiquen la causa y los factores asociados.2
El objetivo de la evaluación del dolor es obtener información precisa que permita instaurar medidas terapéuticas y valorar su eficacia. Esta evaluación debe ser continua, ya que el proceso patológico y los factores que influyen en el dolor pueden modificarse con el tiempo.3
Escalera analgésica
En 1986, la Organización Mundial de la Salud propuso la escalera analgésica para mejorar el alivio del dolor en pacientes con cáncer, como parte de su Programa de Cuidados Oncológicos y Paliativos. Esta iniciativa buscó optimizar el manejo del dolor mediante educación, estrategias compartidas y una red global de apoyo.4
Desarrollada por expertos internacionales, la escalera ha evolucionado y hoy se aplica no solo al dolor oncológico, sino también al dolor agudo y crónico no canceroso (degenerativo, musculoesquelético, neuropático, entre otros). Aunque su eficacia sigue en debate y requiere más evidencia, proporciona un enfoque sencillo que reduce la morbilidad en 70 a 80% de los pacientes.4
La versión original consta de tres escalones, representados en la figura 1.
Figura 1. Escalera analgésica original de la OMS.
Los adyuvantes o coanalgésicos incluyen fármacos de diversas clases que, aunque no son analgésicos primarios, resultan útiles en condiciones específicas: antidepresivos (tricíclicos e IRSN), anticonvulsivos, anestésicos tópicos, capsaicina, corticoesteroides, bisfosfonatos y cannabinoides. En algunos casos, incluso son de primera línea, como en la neuropatía diabética dolorosa.4
El principio central es evaluar adecuadamente la intensidad del dolor y ajustar el tratamiento de forma individualizada. En pacientes que requieren opioides, es fundamental equilibrar la eficacia y los efectos adversos, considerar la rotación de opioides y educar al paciente para evitar el mal uso de estos.4
Inicialmente, la escalera era unidireccional (de los no opioides a los opioides fuertes). Sin embargo, se ha cuestionado el segundo escalón por su limitada eficacia, proponiéndose, en algunos casos, iniciar con opioides potentes a dosis bajas en el dolor moderado. También se ha planteado diferenciar el abordaje del dolor agudo del dolor crónico oncológico.4
Una limitación importante ha sido la exclusión de terapias no farmacológicas, lo que en algún momento llevó a añadir un cuarto escalón que incluye intervenciones como analgesia epidural, administración intratecal, bloqueos nerviosos, neuromodulación, procedimientos ablativos y radioterapia paliativa.4
En su concepción actual, la escalera adopta un enfoque bidireccional centrado en la calidad de vida: en el dolor agudo se puede iniciar con el tratamiento más potente según la intensidad del dolor y luego reducirlo, mientras que en el dolor crónico se mantiene un esquema escalonado ascendente, con desescalada cuando el dolor se resuelve.4
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE constituyen la primera opción terapéutica para el tratamiento del dolor en la población general y el ácido acetilsalicílico es uno de los fármacos más utilizados a nivel mundial. Desde el uso de la corteza de sauce en tiempos de Hipócrates hasta la actualidad, estos medicamentos han contribuido significativamente a mejorar la calidad de vida al aliviar el dolor inflamatorio.5
Existen más de 50 AINE diferentes y representan el primer peldaño en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. Son ampliamente utilizados, incluso en automedicación, para tratar síntomas frecuentes como cefalea, dolor muscular, resfriados e inflamación, y muchos de ellos pueden adquirirse sin prescripción médica. En la práctica clínica, se consideran de primera línea para el manejo del dolor leve a moderado.5
Clasificación
Los AINE pueden clasificarse según distintos criterios, como su vida media, su potencia antiinflamatoria o su selectividad frente a las isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX). Es especialmente relevante su afinidad por COX-1 o COX-2.5
La COX-1 es una enzima constitutiva implicada en la síntesis de prostaglandinas con funciones protectoras a nivel gastrointestinal y renal, así como en la producción de tromboxano A2 en las plaquetas. En cambio, la COX-2 es una enzima inducible responsable de la síntesis de prostaglandinas asociadas a la inflamación.5
En el contexto del dolor inflamatorio, resulta fundamental inhibir la COX-2. Sin embargo, la inhibición de la COX-1 se asocia con gran parte de los efectos adversos de estos fármacos, lo que explica la importancia de su perfil de selectividad en la práctica clínica.5 El cuadro 1 presenta detalles específicos de distintos AINE para su aplicación clínica.
Cuadro 1. Criterios farmacológicos de los AINE.5
Dolor moderado a intenso: cáncer
Aunque no es habitual en el ámbito terapéutico del médico de atención primaria, el dolor relacionado con el cáncer sigue siendo un problema de salud global que afecta cada año a millones de personas. La Organización Mundial de la Salud estimó para 2021 más de 15 millones de nuevos casos de cáncer. Aunque los avances terapéuticos han mejorado la supervivencia, también han incrementado el número de pacientes que presentan dolor asociado a la enfermedad o a sus tratamientos.6
La incidencia de dolor oncológico aumenta conforme progresa la enfermedad: pasa de aproximadamente el 50% en estadios intermedios al 75% en fases avanzadas, y más del 80% de los pacientes experimentarán dolor antes de fallecer.6
En 1986, un comité de expertos de la OMS publicó el documento Cancer Pain Relief, en el que se establecen cinco principios básicos para el manejo del dolor oncológico, ampliamente validados:6
Preferir la vía oral siempre que sea posible
Individualizar la dosis analgésica
Aplicar la escalera analgésica de la OMS
Administrar el tratamiento de forma programada (no a demanda)
Utilizar medicación adyuvante
La aplicación sistemática de estos principios, junto con un uso secuencial de los analgésicos, permite lograr un adecuado control del dolor en hasta el 90% de los pacientes, además de ser una estrategia costo-eficaz para los sistemas de salud.6
Dolor en pediatría
En pediatría, la evaluación del dolor se basa en tres tipos de medición, que se presentan en el cuadro 2.
Cuadro 2. Tipos de medición del dolor en pediatría.3
La elección del método depende de la edad y la capacidad de comunicación:
Menores de 3 años: se utilizan principalmente medidas conductuales y fisiológicas, con el apoyo del informe de los padres y del personal de salud.
Entre 3 y 5 años: la evaluación puede ser limitada; a menudo, el niño solo identifica la presencia o ausencia de dolor, por lo que se complementa con la heteroevaluación.
De 3 a 6 años: se emplean escalas adaptadas al lenguaje del niño, como la escala manual analógica (dolor “chiquito”, “mediano” o “grande”).
Mayores de 7 años: el autorreporte es el método más útil, mediante escalas como la visual analógica (EVA) o la verbal (leve, moderado, severo).
La evaluación debe ser individualizada y, en muchos casos, combinar distintas herramientas según las características del paciente. Este enfoque también es útil en niños que no pueden comunicarse.3
En cuanto al tratamiento farmacológico, en los niños también se prescriben antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, opioides, anestésicos locales y fármacos coadyuvantes, siendo paracetamol el analgésico más comúnmente prescrito.3
Selección del medicamento
Si bien ya se señaló que la valoración individualizada del paciente orienta la elección del analgésico correspondiente, debe considerarse, además, la mejor vía de administración, como se presenta en el cuadro 3.
Cuadro 3. Elección de la vía de administración.2
Comentario
El dolor es una experiencia compleja y multifactorial que constituye un motivo central de atención médica y requiere un abordaje integral, continuo e individualizado. Su adecuada evaluación, basada en herramientas clínicas y adaptada a las características del paciente, es esencial para orientar el tratamiento y evaluar su eficacia.
La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud sigue siendo un pilar en el manejo del dolor, aunque ha evolucionado hacia un enfoque más flexible y multidimensional, que incluye el uso racional de analgésicos, coadyuvantes y estrategias no farmacológicas. En este contexto, los AINE mantienen un papel fundamental como primera línea en el dolor leve a moderado, mientras que el manejo del dolor oncológico y pediátrico exige consideraciones específicas.
Finalmente, la selección del tratamiento debe integrar la intensidad del dolor, las características del paciente y la vía de administración más adecuada, con el objetivo de optimizar el control del dolor, mejorar la calidad de vida y minimizar los riesgos.
Referencias
1. Puebla Díaz F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico. Oncología. 2005;28(3):139-143.
2. García Matos J. Manejo del dolor en atención primaria: fármacos, dosis y efectos secundarios. NPunto. 2024 Octubre;7(79):63-86.
3. Velasco-Pérez G. Escalera analgésica en pediatría. Acta Pediátr Mex. 2014;35:249-255.
4. National Library of Medicine. StatPearls. Escalera de analgésicos de la OMS. 2023. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/.
5. Moreno L, Muedra V. Farmacología básica del dolor (analgésicos). Cap. 5. En: Máster en Abordaje Integral del Dolor. 1ª ed. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana; 2021.
6. Valentín V, Murillo M, Pérez-Cayuela P. Primer y segundo escalón analgésico de la OMS. Guía rápida. Madrid, España: Agencia Laín Entralgo CAM; 2006.