Colesterol total como marcador predictivo

Resumen

 

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en el mundo. La dislipidemia y la hipertensión, frecuentes y coexistentes, aumentan de forma sinérgica el riesgo cardiovascular. Pese a la disponibilidad de tratamientos eficaces, el control de ambos factores sigue siendo insuficiente. Modelos de predicción, como el SCORE, y marcadores, como el colesterol no-HDL, han mejorado la estimación del riesgo, mientras que nuevas herramientas basadas en inteligencia artificial ofrecen métodos no invasivos y precisos para su detección. La combinación fija de amlodipino y atorvastatina ha demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento conjunto de la hipertensión y la dislipidemia, mejorando la adherencia y reduciendo la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esta estrategia representa una opción práctica y costo-efectiva para la prevención global del riesgo cardiovascular.

 

Palabras clave: enfermedades cardiovasculares, dislipidemia, hipertensión, colesterol no-HDL, atorvastatina, amlodipino, combinación fija

 

Abstract

 

Cardiovascular diseases remain the leading cause of death worldwide. Dyslipidemia and hypertension, which often coexist, synergistically increase cardiovascular risk. Despite the availability of effective treatments, control of both conditions remains suboptimal. Risk prediction models such as SCORE and markers like non-HDL cholesterol have improved risk estimation, while new artificial intelligence tools provide non-invasive and accurate detection methods. The fixed-dose combination of amlodipine and atorvastatin has shown efficacy and safety in treating both hypertension and dyslipidemia, enhancing adherence and reducing cardiovascular morbidity and mortality. This strategy represents a practical and cost-effective approach for comprehensive cardiovascular risk prevention.

 

Keywords: cardiovascular diseases, dyslipidemia, hypertension, non-HDL cholesterol, atorvastatin, amlodipine, fixed-dose combination

 

Introducción

 

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), que incluyen la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, son las enfermedades no transmisibles más comunes y mortales a nivel mundial. En el año 2019 fueron responsables de aproximadamente 18.6 millones de muertes a nivel global. Una de las agrupaciones médicas que se han pronunciado al respecto es la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), que ha desarrollado guías y promueve el uso de modelos de predicción de riesgo para mejorar la atención médica y la prevención a nivel poblacional.¹

 

Los modelos de riesgo cardiovascular, que integran información de varios factores de riesgo convencionales, suelen estimar la probabilidad individual de presentar un evento en un periodo de 10 años. Su objetivo es identificar a las personas con mayor probabilidad de ECV que puedan beneficiarse más de acciones preventivas. La ESC ha encabezado un esfuerzo para revisar su algoritmo de predicción recomendado, conocido como Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), con el fin de abordar diversas necesidades interrelacionadas.¹

 

Con este mismo objetivo, se realizó una encuesta transversal en una muestra representativa a nivel nacional de 15,540 adultos chinos de entre 35 y 74 años durante 2000 y 2001. Se midieron las concentraciones séricas de colesterol mediante métodos estándar y se recopiló información sobre el tratamiento de la hiperlipidemia mediante un cuestionario. Los valores promedio ajustados por edad fueron de 186.1 mg/dL para el colesterol total, 51.7 mg/dL para el HDL, 109.5 mg/dL para el LDL y 128.1 mg/dL para los triglicéridos. Asumieron que, en la población china de esa edad, el 23.8% (unos 112.5 millones de personas) tenía colesterol total en el rango limítrofe alto (200–239 mg/dL), y el 9.0% (42.5 millones) tenía colesterol alto (≥ 240 mg/dL). Las cifras para el colesterol LDL limítrofe alto (130–159 mg/dL), alto (160–189 mg/dL) y muy alto (≥ 190 mg/dL) fueron 17.0, 5.1 y 2.7%, respectivamente. Además, el 19.2% (alrededor de 90.8 millones) presentaba colesterol HDL bajo (≤ 40 mg/dL). Entre quienes tenían colesterol total ≥ 200 mg/dL o recibían tratamiento hipolipemiante, solo el 8.8% de los hombres y el 7.5% de las mujeres eran conscientes de su condición; el 3.5 y 3.4% estaban en tratamiento, y apenas el 1.9 y 1.5% tenían el colesterol controlado. En conclusión, la prevalencia de hipercolesterolemia era relativamente alta y el control del colesterol sanguíneo muy bajo en China, por lo que concluyeron que la prevención y el tratamiento de la hipercolesterolemia debían ser una prioridad en las estrategias nacionales para reducir la creciente carga de enfermedades cardiovasculares.²

 

Otro estudio europeo tuvo como objetivo analizar y comparar, en una amplia muestra de mujeres, la capacidad predictiva del cociente colesterol total/colesterol HDL (CT/HDL-C) y del colesterol no-HDL (no-HDL-C) en relación con la enfermedad isquémica del corazón (EIC), ajustando por edad, ejercicio, tabaquismo, relación cintura-cadera, presión arterial y diabetes mellitus. Entre 1995 y 2000 se incluyeron 6,537 mujeres de 50 a 59 años del estudio WHILA (Women’s Health in Lund Area) en el sur de Suecia, quienes fueron seguidas durante un promedio de 17 años mediante registros nacionales para identificar casos de EIC. Los resultados mostraron que tanto el aumento del cociente CT/HDL-C como del no-HDL-C se asociaron fuertemente con un mayor riesgo de EIC, siendo más alto en el quinto quintil, con un riesgo relativo (HR) ajustado de 2.30 para CT/HDL-C y de 1.67 para no-HDL-C. Los análisis de capacidad predictiva (índice C de Harrell y criterio de información de Akaike, AIC) demostraron que el cociente CT/HDL-C mostró una ligera superioridad predictiva frente al no-HDL-C (índice C de 0.62 frente a 0.59; p = 0.003; AIC más bajo para CT/HDL-C). Se concluyó que tanto el cociente CT/HDL-C como el no-HDL-C son predictores clínicos útiles de enfermedad isquémica del corazón en mujeres de mediana edad, aunque el cociente CT/HDL-C muestra una capacidad predictiva algo mayor, mientras que el no-HDL-C, al ser de cálculo más sencillo y de interpretación directa, puede ser una alternativa práctica para la detección temprana del riesgo cardiovascular en mujeres.³

 

Diversos autores han señalado, además, que, dado el papel aterogénico o antiaterogénico distinto de las distintas lipoproteínas, el colesterol no-HDL (colesterol total menos el colesterol HDL) puede reflejar de manera más completa el equilibrio entre las lipoproteínas aterogénicas y las protectoras. Este parámetro representa, en esencia, el colesterol contenido en todas las lipoproteínas potencialmente dañinas —LDL, IDL, VLDL e incluso la Lp(a)—, lo que lo convierte en un indicador especialmente útil del riesgo cardiovascular. Su valor es mayor en situaciones clínicas en las que la medición aislada del LDL puede subestimar el colesterol aterogénico, como en la dislipemia aterogénica. Por ello, el colesterol no-HDL se considera un excelente marcador del total de colesterol aterogénico y, además, un objetivo terapéutico prioritario. Las guías de expertos recomiendan su utilización como meta de tratamiento, sugiriendo reducir el colesterol no-HDL hasta un valor 0.8 mmol/L (aproximadamente 30 mg/dL) por encima del objetivo establecido para el colesterol LDL. Señalan que, a pesar de su gran utilidad y de la facilidad con que puede determinarse —sin necesidad de ayuno—, sigue siendo un parámetro infrautilizado en la práctica clínica.⁴

 

En el estudio MARK-AGE, la oxidabilidad del colesterol LDL (LDLox) se propuso como un posible marcador del envejecimiento que refleja el riesgo cardiometabólico derivado del estrés metabólico asociado con la edad, caracterizado por dislipidemia, hiperglucemia, inflamación y obesidad. Aunque el estudio presentó limitaciones metodológicas, fue el primero en desarrollar modelos predictivos personalizados para estimar el riesgo cardiometabólico, definido por la presencia conjunta de hipertensión y obesidad. Los resultados mostraron que la combinación de LDLox con el colesterol HDL tiene una capacidad predictiva similar a la de los marcadores clásicos, lo que sugiere que LDLox podría ser un indicador clínico útil para evaluar el riesgo cardiometabólico relacionado con el envejecimiento.⁵

 

Nuevas herramientas para valoración del colesterol

 

Las técnicas de inteligencia artificial se aplican cada vez más en el ámbito de la salud para apoyar el diagnóstico clínico y la prevención de enfermedades. En este contexto, diversos estudios han desarrollado modelos de aprendizaje automático capaces de predecir las concentraciones de colesterol mediante datos no invasivos y de fácil obtención, como los parámetros clínicos y antropométricos recolectados por nutricionistas durante programas de pérdida de peso. Estos modelos buscan mejorar la calidad del diagnóstico no invasivo y facilitar la detección temprana de enfermedades asociadas. En algunos ensayos, se ha logrado una estimación del colesterol con un error medio absoluto del 4,39 % y se han identificado cuatro perfiles de pacientes con características comunes, útiles para la interpretación clínica.⁶

 

Asimismo, otro estudio basado en la base de datos ELSA (English Longitudinal Study of Ageing) evaluó distintos métodos de aprendizaje automático para predecir hipercolesterolemia en adultos mayores, encontrando que el clasificador LM Trees (modelo híbrido de aprendizaje automático supervisado que combina dos enfoques: los árboles de decisión y los modelos lineales) obtuvo el mejor desempeño. Aunque la precisión fue moderada, la alta sensibilidad de los modelos mostró un buen potencial para identificar personas con riesgo elevado. Este trabajo sugiere que la incorporación de técnicas de aprendizaje profundo podría mejorar la exactitud de las predicciones al permitir el uso de modelos más complejos y ajustados a los datos.⁷

 

Colesterol elevado e hipertensión arterial

 

La conjunción de estos dos factores de riesgo cardiovascular ha sido analizada por diversos autores. En un estudio alemán, se comparó la reproducibilidad de los valores de colesterol total, presión arterial sistólica y el riesgo cardiovascular estimado mediante la ecuación SCORE, obtenidos en un programa de cribado cardiopreventivo en consulta y en un examen posterior realizado en un centro clínico de ensayo.⁸

 

Participaron 307 pacientes (60.3% mujeres, con edad promedio de 52.8 años). Se calcularon tres variantes del SCORE basadas en las mediciones de presión arterial: la obtenida en la consulta, la basada en la primera medición en el centro clínico y la derivada del promedio de las dos siguientes mediciones. Los resultados mostraron que los valores de colesterol y de presión arterial registrados en la consulta fueron significativamente más altos que los obtenidos en el centro clínico.⁸

 

En los pacientes cuyo SCORE disminuyó en el examen clínico respecto al cribado inicial, la reducción del riesgo fue mayor en los más jóvenes y en las mujeres. Estas asociaciones alcanzaron significación estadística en los percentiles 75 y 50, respectivamente. En conclusión, la reproducibilidad de la estimación del riesgo cardiovascular dependió en gran medida de la precisión en la medición de la presión arterial, y la mejora en la estimación del riesgo, al parecer, beneficia especialmente a los pacientes más jóvenes y a los del género femenino.⁸

 

Beneficios de la intervención multifactorial

 

Evidencias recientes sugieren que hay reducciones significativas de los eventos cardiovasculares cuando se tratan conjuntamente la hipertensión y la dislipidemia. Por ejemplo, se ha calculado que casi la mitad de los casos de cardiopatía coronaria en pacientes hipertensos podrían prevenirse mediante el control de la presión arterial y de las concentraciones de lípidos. Sin embargo, el uso de varios medicamentos con diferentes frecuencias de dosificación contribuye de manera significativa al incumplimiento terapéutico, especialmente en pacientes de edad avanzada.⁹

 

Por ello, se han realizado esfuerzos para simplificar los esquemas de tratamiento, reduciendo la frecuencia de administración y el número de tabletas que deben tomarse. Esto puede lograrse mediante el uso de fármacos de acción prolongada y combinaciones de dosis fija. Un ejemplo de esto es una tableta única que combina amlodipino y atorvastatina para tratar simultáneamente la hipertensión y la dislipidemia, que puede ser utilizada por personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular.⁹

 

Combinación de atorvastatina y amlodipino

 

A pesar de la disponibilidad de medicamentos seguros y eficaces para el manejo concomitante de la hipertensión y la dislipidemia, el control de ambas afecciones sigue siendo subóptimo; estudios epidemiológicos indican que hasta el 90% de los pacientes no alcanza las metas terapéuticas de presión arterial y de lípidos. Además, los objetivos óptimos de LDL se han vuelto más estrictos, lo que requiere tratar a un número creciente de pacientes. Amlodipino y atorvastatina han demostrado gran eficacia y seguridad para tratar la hipertensión y la dislipidemia, respectivamente, y su administración conjunta no afecta la eficacia de ninguno de los dos fármacos.¹⁰

 

Diversos ensayos clínicos han confirmado que la combinación en una sola tableta es eficaz y segura en pacientes con distintos niveles de riesgo cardiovascular. Esta formulación de dosis flexible simplifica el tratamiento de la hipertensión, la angina y la dislipidemia, lo que mejora la adherencia terapéutica. Además, el concepto de una terapia dual en una sola píldora resalta la importancia de abordar simultáneamente múltiples factores de riesgo y abre la posibilidad de desarrollar futuras combinaciones de fármacos dirigidas a distintos riesgos cardiovasculares.¹⁰

 

Un estudio europeo constató estos resultados. Evaluó la eficacia de una combinación en una sola tableta de atorvastatina y amlodipino en pacientes con hipertensión arterial, dislipidemia y riesgo cardiovascular moderado a alto. Los autores incluyeron 243 pacientes con una edad promedio de 63.3 ± 9.8 años, tratados con dosis diarias de 10/5, 10/10, 20/5 o 20/10 mg de la combinación. El seguimiento fue de 3 meses. Al inicio, la presión arterial sistólica y diastólica promedio fue de 155.7 ± 16.2 y 92.0 ± 9.2 mmHg, respectivamente, mientras que al tercer mes descendieron a 136.9 ± 26.9 y 80.6 ± 5.1 mmHg. Las concentraciones promedio iniciales de colesterol total y LDL fueron de 6.6 ± 1.2 y 4.4 ± 1.1 mmol/L, que se redujeron a 5.1 ± 0.9 y 2.9 ± 1.0 mmol/L, respectivamente, tras el tratamiento. Solo 9 pacientes (3.7%) suspendieron la terapia por efectos adversos. En conclusión, en este estudio, la combinación en una sola tableta de atorvastatina y amlodipino fue eficaz y bien tolerada en pacientes con hipertensión, dislipidemia y riesgo cardiovascular moderado a alto.¹¹

 

Otro trabajo asiático tuvo como objetivo evaluar los resultados clínicos del tratamiento con combinaciones de dosis fija (FDC) y combinaciones libres de amlodipino y atorvastatina en diferentes dosis. Analizaron pacientes con hipertensión e hipercolesterolemia tratados diariamente con una FDC de 5 mg de amlodipino y 10 mg de atorvastatina (grupo fijo 5/10), una FDC de 5 mg de amlodipino y 20 mg de atorvastatina (grupo fijo 5/20), o una combinación libre de 5 mg de amlodipino y 20 mg de atorvastatina (grupo libre 5/20), utilizando datos del Registro Nacional de Seguro de Salud de Taiwán. El desenlace principal fue un compuesto de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e intervención coronaria. Incluyeron 9,095 pacientes. La incidencia del desenlace principal por cada 1,000 personas-año fue de 16.6 en el grupo fijo 5/10, 12.6 en el grupo fijo 5/20 y 16.5 en el grupo libre 5/20. En comparación, el grupo fijo 5/20 mostró una reducción significativa del riesgo frente al grupo libre 5/20 (HR 0.76; IC del 95%: 0.64–0.91) y frente al grupo fijo 5/10 (HR 0.76; IC del 95%: 0.63–0.90). El estudio concluyó que, en pacientes con hipertensión e hipercolesterolemia concomitantes, el tratamiento con una combinación fija de amlodipino y una dosis alta de atorvastatina se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con la combinación libre o la combinación fija con dosis más bajas de atorvastatina.¹²

 

Conclusiones

 

La reducción global del riesgo cardiovascular es fundamental para prevenir eventos en pacientes con dislipidemia e hipertensión. La combinación en una sola tableta de amlodipino y atorvastatina fue la primera terapia disponible para tratar simultáneamente más de un factor de riesgo cardiovascular, mejorando la adherencia al tratamiento, reduciendo múltiples factores de riesgo y disminuyendo la morbilidad y la mortalidad por enfermedad coronaria. Esta estrategia puede contribuir significativamente a cerrar la brecha entre la práctica clínica y los resultados esperados en la reducción del riesgo cardiovascular.⁹

 

Además, las combinaciones fijas de dosis bajas de fármacos antihipertensivos con mecanismos de acción complementarios han demostrado ser eficaces, seguras y costo-eficaces para disminuir la presión arterial en la mayoría de los pacientes con hipertensión esencial. Dado que la hipertensión se debe a múltiples mecanismos neurohormonales y celulares, establecer una causa específica y un tratamiento individualizado resulta complejo. Se ha observado que reducir la dosis estándar a la mitad disminuye la eficacia solo en un 20%, pero reduce considerablemente los efectos adversos. Por ello, las combinaciones fijas de dos o tres medicamentos en dosis bajas son preferibles a uno o dos fármacos en dosis estándar, ya que mejoran la adherencia, reducen los costos y contribuyen a mejores resultados cardiovasculares.⁹

 

Referencias

 

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