Alergia: Manifestaciones nasales

Resumen

 

La rinitis alérgica es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y representa un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y al impacto en la calidad de vida. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos ambientales, que se manifiesta clínicamente con estornudos, rinorrea, prurito y obstrucción nasal, síntomas que pueden asociarse con conjuntivitis y asma. Su diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas de sensibilización mediadas por IgE. En los últimos años, el avance en el conocimiento de su fisiopatología ha permitido desarrollar estrategias terapéuticas más eficaces, que incluyen antihistamínicos, corticoesteroides intranasales e inmunoterapia. El objetivo de este artículo es revisar de manera práctica la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica, con énfasis en los aspectos de mayor utilidad para el médico de atención primaria.

 

Palabras clave: rinitis alérgica, alergia nasal, inmunoglobulina E, antihistamínicos, ARIA

 

Abstract

 

Allergic rhinitis is among the most common chronic respiratory diseases and poses a significant public health issue due to its high prevalence and impact on quality of life. It involves an immunoglobulin E (IgE)-mediated inflammatory response to environmental allergens, presenting symptoms such as sneezing, runny nose (rhinorrhea), nasal itching, and nasal congestion. It is often associated with conjunctivitis and asthma. Diagnosis is based on clinical history, a physical examination, and IgE sensitivity testing. Recent advances in understanding its pathophysiology have led to more effective treatment options, including antihistamines, intranasal corticosteroids, and immunotherapy. This article aims to provide a practical review of the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment of allergic rhinitis, focusing on the aspects most relevant for primary care physicians.

 

Keywords: allergic rhinitis, nasal allergy, immunoglobulin E, antihistamines, ARIA

 

Introducción

 

La alergia constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la práctica médica general y representa un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y al impacto que tiene en la calidad de vida. Entre sus múltiples manifestaciones clínicas, las nasales ocupan un lugar destacado, siendo la rinitis alérgica la más frecuente. Esta entidad afecta a millones de personas en todo el mundo y puede presentarse desde la infancia hasta la edad adulta, interfiriendo en el sueño, en el rendimiento escolar y laboral, así como en las actividades cotidianas.

 

Las manifestaciones nasales de la alergia son consecuencia de una respuesta inflamatoria mediada principalmente por inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos ambientales como pólenes, ácaros del polvo, hongos, epitelios de animales y contaminantes. Clínicamente, los pacientes suelen presentar estornudos, rinorrea, prurito nasal y obstrucción nasal, síntomas que con frecuencia se asocian con conjuntivitis, asma o sinusitis. Debido a que estos cuadros pueden confundirse con infecciones respiratorias recurrentes u otras enfermedades nasales, el reconocimiento oportuno por parte del médico general resulta fundamental para establecer un diagnóstico adecuado y ofrecer un tratamiento integral.

 

En los últimos años, el conocimiento sobre la fisiopatología de las enfermedades alérgicas ha permitido comprender mejor los mecanismos inflamatorios implicados y desarrollar estrategias terapéuticas más eficaces, que incluyen antihistamínicos, corticoesteroides e inmunoterapia específica. Por ello, el objetivo de este artículo es revisar, de manera práctica, sus bases fisiopatológicas, su clasificación y sus opciones terapéuticas, con énfasis en los aspectos de mayor utilidad para el médico de primer contacto.

 

Epidemiología

 

La rinitis alérgica es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes, con una prevalencia estimada del 10 al 20% en la población general y de hasta el 40% en niños. En cerca del 80% de los casos, los síntomas inician antes de los 20 años. A pesar de su alta frecuencia, suele subdiagnosticarse porque se considera una enfermedad leve; sin embargo, genera un impacto significativo en la calidad de vida, así como elevados costos sociales y económicos.¹

 

En México, se estima que la rinitis alérgica ocasiona 16.7 millones de consultas médicas al año, además de millones de días de ausentismo escolar y laboral. Los estudios nacionales reportan prevalencias variables, de 5 a 48%, según la población evaluada y los criterios diagnósticos utilizados.^1,2

 

Con el objetivo de determinar la prevalencia de rinitis alérgica en la población escolar mexicana, se realizó un estudio descriptivo en Puebla, Tulancingo, Tlaxcala y Cancún entre 2014 y 2015, mediante un cuestionario epidemiológico validado. Se analizaron 8,159 encuestas, de las cuales el 51% correspondieron al género masculino. La prevalencia promedio encontrada fue del 15%, con cifras del 15% en mayores de 13 años y del 13% en menores de 12 años, confirmando la elevada frecuencia de esta enfermedad en la población pediátrica y adolescente de México.²

 

Fisiopatología

 

La rinitis alérgica se desarrolla a partir de un proceso de sensibilización inmunitaria frente a alérgenos ambientales. Las células presentadoras de antígenos, como las células dendríticas de la mucosa nasal, procesan los alérgenos y activan linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2), que inducen la producción de inmunoglobulina E (IgE) específica y favorecen la proliferación de eosinófilos, mastocitos y otras células inflamatorias. La IgE producida se une a receptores de mastocitos y basófilos, preparando al organismo para futuras reacciones alérgicas.3

Tras la exposición al alérgeno, se distinguen dos fases de respuesta. La reacción temprana aparece en los primeros minutos y se caracteriza por estornudos, rinorrea y prurito nasal, y está mediada principalmente por la liberación de histamina, prostaglandinas y leucotrienos por los mastocitos. La reacción tardía ocurre varias horas después y se relaciona con la infiltración de eosinófilos y otras células inflamatorias, lo que produce inflamación persistente y obstrucción nasal.³

 

La inflamación crónica puede dañar el epitelio respiratorio y exponer las terminaciones nerviosas, lo que favorece una inflamación neurogénica. Este proceso incrementa la liberación de neuropéptidos que estimulan la secreción mucosa, el edema y la contracción del músculo liso. Además, la mucosa nasal desarrolla hiperreactividad inespecífica, respondiendo de forma exagerada a estímulos como el humo de tabaco, el aire frío o seco y los contaminantes ambientales.³

 

Hoy se sabe que existe una estrecha relación entre la rinitis alérgica y el asma, descrita por el concepto de “una vía aérea, una enfermedad”. Muchos pacientes asmáticos presentan síntomas nasales y, de igual manera, los pacientes con rinitis alérgica pueden mostrar inflamación bronquial aun sin datos clínicos de asma. Debido a esta asociación, se recomienda evaluar la presencia de asma en pacientes con rinitis alérgica persistente moderada o grave y tratar de manera integral tanto la vía aérea superior como la inferior.3

 

Rinitis alérgica local

 

La rinitis alérgica local (RAL) es un fenotipo de rinitis que se caracteriza por una respuesta alérgica localizada en la mucosa nasal, en ausencia de evidencia de atopia sistémica. Su diagnóstico se basa en tres datos principales: la presencia de IgE específica nasal sin sensibilización sistémica demostrable, una respuesta inflamatoria local de tipo Th2 en las secreciones nasales y una prueba de provocación nasal con alérgenos positiva. En conjunto, estos criterios permiten identificar a pacientes con síntomas compatibles con rinitis alérgica, aun cuando las pruebas cutáneas y la IgE sérica específica resulten negativas.⁴

 

Afecta tanto a niños como a adultos, con mayor frecuencia en mujeres durante la tercera y cuarta décadas de la vida. Aunque hasta el 36% de los pacientes refiere el inicio de los síntomas en la infancia, la RAL se considera una entidad poco frecuente en personas menores de 20 años. Asimismo, la mayoría de los pacientes presenta síntomas nasales persistentes, asociados con manifestaciones oculares en hasta el 68% de los casos y con síntomas bronquiales en aproximadamente el 30%.⁴

 

Clasificación

 

En 2001, la iniciativa ARIA propuso sustituir los términos “estacional” y “perenne” por las clasificaciones “intermitente” y “persistente”, con el objetivo de describir con mayor precisión la frecuencia y la duración de los síntomas de la rinitis alérgica. Asimismo, la gravedad de la enfermedad se clasificó en “leve” y “moderada-grave”, considerando el impacto en el desempeño escolar o laboral, las actividades diarias y la calidad del sueño. La figura 1 presenta un esquema con estos datos.³

 

 

 

Figura 1. Clasificación ARIA sobre la gravedad de la rinitis alérgica.^3,5

 

 

 

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa principalmente en la historia clínica, los hallazgos del examen físico y los antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas. Debe sospecharse en pacientes que presentan uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea, prurito nasal y estornudos, en especial cuando son recurrentes o se relacionan con la exposición a alérgenos.⁶

 

Es frecuente que algunos pacientes presenten la tríada atópica compuesta por rinitis alérgica, asma y dermatitis atópica. Las pruebas de alergia pueden ser útiles para diferenciar la rinitis alérgica de otras formas de rinitis no alérgica.⁶

 

Durante la exploración física pueden observarse facies alérgicas características, como el pliegue nasal horizontal, ojeras, respiración oral, labios resecos y alteraciones faciales u oclusales secundarias a la obstrucción nasal crónica. También pueden coexistir signos de conjuntivitis alérgica y de dermatitis atópica.^6,7

 

En la rinoscopia anterior, la mucosa nasal suele apreciarse pálida o azulada, con cornetes hipertróficos y edematosos, acompañados de rinorrea hialina. En algunos casos, puede haber una secreción purulenta por sobreinfección. Por lo general, la otoscopia es normal, aunque puede observarse líquido en el oído medio en caso de otitis media asociada.^6,7

 

Las pruebas diagnósticas de la rinitis alérgica se basan en la demostración de sensibilización mediada por IgE frente a alérgenos específicos, ya sea mediante pruebas cutáneas o mediante la determinación sérica de IgE específica, como el método ImmunoCAP.⁶

 

Tratamiento

 

El objetivo del tratamiento es prevenir y aliviar los síntomas, evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Entre las medidas no farmacológicas, destaca el control ambiental. Por ejemplo, la evitación de alérgenos e irritantes puede contribuir a disminuir los síntomas y reducir el requerimiento de medicamentos. Es fundamental educar al paciente y a su familia sobre las medidas de control ambiental y su correcta aplicación; el cuadro 1 detalla someramente dichas medidas.^3,7

 

Humo de tabaco

 

Es el principal contaminante del hogar y daña las vías respiratorias, especialmente en niños expuestos y en fumadores pasivos. Se recomienda evitar ambientes con humo y, en lo posible, la contaminación del tránsito vehicular.

 

Ácaros del polvo

 

Mantener los dormitorios con muebles fáciles de limpiar, sin alfombras ni exceso de objetos textiles. Usar fundas antialérgicas en colchones y almohadas, preferir materiales sintéticos y lavar la ropa de cama con agua caliente. Las aspiradoras con filtro HEPA ayudan a reducir la carga de ácaros.

 

Hongos

 

Proliferan en ambientes húmedos y cálidos. Se aconseja mantener una buena ventilación, reducir la humedad ambiental y limpiar superficies con humedad o moho con hipoclorito de sodio. Evitar vaporizadores, plantas y peceras en el dormitorio.

 

Alérgenos provenientes de animales

 

Se encuentran en la saliva, la orina y la descamación cutánea de las mascotas y pueden permanecer en el ambiente durante meses. En niños sensibilizados, se recomienda evitar mascotas en el hogar o, al menos, impedir su ingreso al dormitorio y bañarlas con regularidad.

 

Pólenes

 

Proceden de gramíneas, malezas y árboles y se dispersan fácilmente por el viento. Aunque su evitación es difícil, mantener las ventanas cerradas durante la noche puede reducir su concentración en el dormitorio.

 

 

 

Cuadro 1. Medidas de evitación y de control ambiental.

 

Fármacos

 

Antihistamínicos orales

 

Los antihistamínicos de primera generación, utilizados desde la década de 1940, se asocian con diversos efectos adversos, como sedación, alteraciones de la memoria y disfunción psicomotora, lo que limita su uso en la práctica clínica. En contraste, los antihistamínicos de segunda generación atraviesan la barrera hematoencefálica en menor medida, por lo que producen menos efectos sobre el sistema nervioso central. Las guías ARIA 2008 recomiendan preferentemente el uso de antihistamínicos de segunda generación.3 Por esta razón, fármacos como loratadina se consideran de primera línea, no sedantes.⁷

 

Los antihistamínicos orales de segunda generación son eficaces para el tratamiento de la rinorrea, los estornudos, el prurito nasal y los síntomas oculares asociados a la rinitis alérgica; sin embargo, tienen un efecto menor en la obstrucción nasal.3 Para complementar su eficacia, existe en el mercado un medicamento que incorpora un descongestionante (fenilefrina), lo que proporciona una cobertura importante de la mayoría de los síntomas (cuadro 2).

 

 

 

Cuadro 2. Efecto de la adición de loratadina a fenilefrina (descongestionante) sobre la RA. (8) Efecto: 0=sin efecto; +=ligero; ++=moderado; +++=pronunciado; ++++=muy pronunciado (Modificado de Van Cauwenburge P. Allergy 2000;55:116-134).

 

Comentario

 

La detección oportuna de la rinitis alérgica permite mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. El conocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos, su clasificación y las opciones terapéuticas facilita un abordaje integral y actualizado, especialmente en el primer nivel de atención. Asimismo, el control ambiental, el diagnóstico adecuado y el tratamiento individualizado continúan siendo pilares fundamentales para disminuir los síntomas, prevenir complicaciones y reducir la carga social y económica de esta enfermedad.

 

 

Referencias

 

1. López-Pérez G, Díaz-Narváez L. Rinitis alérgica: a propósito de la llegada de la primavera. Acta Pediatr Mex. 2023;44(2):161-166.

 

2. Mancilla-Hernández E, Medina-Ávalos M, Barnica-Alvarado R, Soto-Candia D, Guerrero-Venegas R, Zecua-Nájera Y. Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México. Revista Alergia México. 2015;62:196-201.

 

3. Min Y. The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2(2):65-76.

 

4. Calle A, Santamaría L, Sánchez J, Cardona R. Estado actual del conocimiento en rinitis alérgica local. Rev Alerg Mex. 2020;67(1):54-61.

 

5. Bercedo Sanz A, Guerra Pérez M, Callén Blecua M. El pediatra de Atención Primaria y la rinitis alérgica. Rev Pediatr Aten Primaria. 2024;26:193-197.

 

6. Mora-Díaz C, Díaz-Oliveros M, Trujillo-Quijano J, Silva Rueda R. Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la rinitis alérgica. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2024;52(3):377-400.

 

7. Agüero C, Sarraquigne M, Parisi C, Mariño A, López K, et al. Rinitis alérgica en pediatría: recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr. 2023;121(2):1-10.

 

8. Bercedo A, Callén M, Guerra M. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6). Protocolos del GVR. 2016.