Hipertensión arterial: piedra angular del riesgo cardiovascular global

Resumen

La hipertensión arterial (HTA) es la principal causa de muerte a nivel mundial y afecta a uno de cada cuatro adultos, reduciendo la esperanza de vida entre 10 y 15 años. Frecuentemente se presenta junto con dislipidemia, lo que multiplica el riesgo cardiovascular. Estudios como Precise han mostrado que la mayoría de los pacientes hipertensos presentan múltiples factores de riesgo simultáneos, lo que exige un abordaje integral. La evidencia actual resalta que controlar solo la presión arterial no es suficiente; es necesario tratar al mismo tiempo otros factores de riesgo, en especial la dislipidemia. Las guías recomiendan regímenes de combinación a dosis fija que mejoran la adherencia y la eficacia. Ensayos como HPS y ASCOT-LLA demostraron que las estatinas reducen eventos cardiovasculares mayores independientemente del nivel basal de colesterol. Además, estudios recientes muestran que la combinación a dosis fija de amlodipino y atorvastatina en dosis altas disminuye en forma significativa el riesgo cardiovascular comparado con dosis menores o combinaciones libres. El tratamiento dual mediante combinaciones a dosis fija es una estrategia eficaz y recomendable para pacientes con HTA e hipercolesterolemia, en especial en aquellos con múltiples comorbilidades o alta carga de medicación.

Palabras clave: hipertensión, dislipidemia, riesgo cardiovascular, combinación a dosis fija, tratamiento dual, amlodipino, atorvastatina

 

Abstract

Hypertension (HTN) is the leading cause of death worldwide, affecting about one in four adults and reducing life expectancy by 10 to 15 years. It often occurs alongside dyslipidemia, significantly increasing cardiovascular risk. Studies, such as Precise, have shown that most hypertensive patients exhibit multiple concurrent risk factors, highlighting the need for comprehensive management. Current evidence indicates that merely controlling blood pressure is not enough; it is essential to simultaneously address other risk factors, particularly dyslipidemia. Clinical guidelines recommend the use of fixed-dose combination (FDC) therapies to enhance adherence and effectiveness in treatment. Landmark trials like HPS and ASCOT-LLA have demonstrated that statins can reduce major cardiovascular events regardless of baseline cholesterol levels. Recent data reveal that high-dose fixed-dose combinations of amlodipine and atorvastatin significantly lower cardiovascular risk compared to lower doses or free combinations. Therefore, dual therapy using fixed-dose combinations is an effective strategy for patients with both hypertension and hypercholesterolemia, especially for those with multiple comorbidities or a high medication burden.

Keywords: hypertension, dyslipidemia, cardiovascular risk, fixed-dose combination, dual therapy, amlodipine, atorvastatin

 

Introducción

La hipertensión arterial (HTA), considerada por la Organización Mundial de la Salud como la principal causa de muerte a nivel global —responsable de cerca de 7 millones de fallecimientos anuales—, afecta a aproximadamente uno de cada cuatro adultos y reduce la esperanza de vida entre 10 y 15 años; además, de acuerdo con la American Heart Association, constituye el principal factor de riesgo poblacional para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, afectando a cerca de 86 millones de personas, solo en Estados Unidos.^1-3

El envejecimiento poblacional es un factor clave en el incremento de casos: se ha documentado que la prevalencia de HTA alcanza el 79% en hombres y el 85% en mujeres mayores de 75 años. Este aumento se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares. En personas de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la PAS o de 10 mmHg en la PAD duplica el riesgo de padecer eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, en un rango que va desde 115/75 mmHg hasta 185/115 mmHg.¹

En el continente americano, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que la HTA afecta a entre el 20 y 40% de la población adulta, lo que equivale a cerca de 250 millones de personas en esta región. Esta cifra continúa en ascenso y un número considerable de pacientes desconoce su condición, lo que retrasa el diagnóstico y limita la prevención de complicaciones.¹

El análisis detallado de este fenómeno desde la perspectiva epidemiológica ha permitido identificar, incluso en poblaciones al parecer sanas, la presencia de ciertas variables biológicas conocidas como factores de riesgo cardiovascular. Estos elementos influyen de manera significativa en la probabilidad de desarrollar eventos como accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o arteriopatía periférica.⁴

Entre los principales factores de riesgo, identificados de forma consistente en múltiples investigaciones, se encuentran la hipertensión arterial, la dislipidemia, la intolerancia a los carbohidratos, determinados hábitos y estilos de vida, y la predisposición hereditaria. Cada uno de ellos puede incrementar de forma independiente la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular.^4,5

No obstante, la interacción entre varios de estos factores —un proceso complejo y aún no comprendido por completo— produce un incremento exponencial del riesgo, en especial en aquellas personas que presentan más de uno de ellos.⁴

En México, se estima que alrededor de 40 millones de personas viven con hipertensión arterial, una condición que coexiste sin diagnóstico y tratamiento oportunos. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) Continua 2022, tres de cada cinco adultos desconocen que padecen la enfermedad, lo que representa un desafío significativo para el sistema de salud. La falta de control no solo incrementa la carga de complicaciones cardiovasculares, sino que también se asocia con discapacidad, deterioro de la calidad de vida y mortalidad prematura. Factores como el sedentarismo, el consumo de alimentos procesados con alto contenido de sodio, la ingesta de bebidas alcohólicas y el tabaquismo favorecen que la hipertensión se presente a edades cada vez más tempranas, incluso alrededor de los 30 años, lo que magnifica su impacto epidemiológico y económico.⁶

 

Fisiopatología 

En la hipertensión arterial (HTA) participan múltiples sistemas orgánicos a través de mecanismos fisiopatológicos diversos, independientes o interrelacionados, que configuran un proceso multifactorial y de elevada complejidad. El riñón desempeña un papel central en esta dinámica, no solo como órgano que contribuye al desarrollo y perpetuación de la HTA, sino también como órgano diana susceptible de sufrir sus complicaciones. Esta condición se caracteriza por una elevación persistente de la presión arterial sistémica, resultado de la interacción entre el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica total.³

La lesión renal asociada con hipertensión arterial se atribuye a mecanismos fisiopatológicos complejos. En un principio se consideró que la transmisión directa de la presión arterial sistémica al glomérulo era el principal origen del daño, dado que la hipertrofia compensatoria de la arteriola aferente resultaba insuficiente para prevenirlo. El aumento sostenido de la presión comprometía también los capilares peritubulares, favoreciendo la extravasación de plasma y células hacia el intersticio, lo que desencadenaba inflamación tubulointersticial. Sin embargo, se ha observado que esta respuesta inflamatoria aparece desde fases tempranas y desempeña un papel clave en la génesis de las alteraciones glomerulares que evolucionan hacia la enfermedad renal terminal.⁷

Incluso una lesión tubulointersticial leve puede provocar disfunción renal, con retención de sodio y agua que favorece la instauración de hipertensión persistente. Además, la activación de receptores purinérgicos parece desempeñar un papel relevante en el desarrollo de la sensibilidad a la sal, al promover la liberación de mediadores vasoactivos como la endotelina-1, potenciar la inflamación tubulointersticial y reducir la capacidad de excreción de sodio.⁷

La activación de los receptores purinérgicos P2X puede contribuir al desarrollo de hipertensión arterial, ya que incrementa el tono simpático y estimula el sistema renina-angiotensina, modulador clave de la excreción de sodio. Además, este mecanismo puede inducir vasoconstricción tanto de las arteriolas preglomerulares como posglomerulares, lo que favorece el incremento de la resistencia vascular renal y el deterioro progresivo de la función renal.⁷

 

Riesgo cardiovascular acumulado

Se ha estimado de forma individual el riesgo que aporta cada uno de los factores de riesgo cardiovascular. En 2017 se publicó la Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, auspiciada por un amplio grupo de sociedades norteamericanas. Este documento establece que la hipertensión arterial constituye la principal causa de años de vida útil potencialmente perdidos y de mortalidad a nivel mundial. En Estados Unidos, se identificó como el principal factor de riesgo modificable para la mortalidad cardiovascular y el segundo para la mortalidad por todas las causas, superado nada más por el tabaquismo. Por ello, la mayoría de los investigadores coinciden en la utilidad de emplear escalas o fórmulas que permitan estimar el riesgo cardiovascular de forma individual.⁸

Entre las herramientas de estimación más difundidas se encuentran la ecuación de Framingham y el sistema SCORE. Asimismo, se han empleado tablas de evaluación cualitativa del riesgo, como las propuestas en la guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial de 2018.⁸

El riesgo cardiovascular global o total se define como la probabilidad de que una persona desarrolle o fallezca por una enfermedad vascular en un periodo determinado, posterior a su estimación. Este puede calcularse para horizontes temporales de 2, 5 o 10 años, o bien proyectarse a lo largo de toda la vida.^9,10 Permite estratificar la población según el nivel de riesgo.⁹

Existen dos enfoques principales para estimar este riesgo. El método cualitativo se basa en la suma de factores de riesgo cardiovascular presentes en un individuo, entre los que destacan la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo, la diabetes mellitus, el sedentarismo y la obesidad. En función del número de estos factores, la estratificación es la siguiente: riesgo bajo (0 a 1 factor), riesgo moderado (2 a 3 factores) y riesgo alto (más de 3 factores).⁹

Por otro lado, el método cuantitativo emplea tablas estandarizadas. Entre las más utilizadas se encuentran la de Framingham (1991), la de la Organización Mundial de la Salud (2007) y la de Gaziano sin laboratorio (2008). Todas ellas consideran variables similares, como edad, género, colesterol total, triglicéridos, presión arterial sistólica, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda e índice de masa corporal, entre otros parámetros.⁹

La estimación del riesgo cardiovascular permite clasificar a la población en diferentes niveles de riesgo y, con ello, identificar con precisión a los individuos más vulnerables. Estudios poblacionales han demostrado que, en personas mayores de 35 años, el grupo de alto riesgo representa entre el 10 y el 23% de la población y concentra aproximadamente el 60% de las muertes por enfermedades cardiovasculares. Este impacto es aún más relevante en pacientes hipertensos, en quienes se suman riesgos adicionales como la lesión de órganos diana y la diabetes mellitus.⁹

 

Globorisk

El Globorisk es una herramienta diseñada para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años en personas que no han presentado un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular previo. Para su cálculo, considera diversas variables, como la edad, género, tabaquismo, presencia de diabetes mellitus, presión arterial sistólica y colesterol total. Su uso resulta especialmente valioso en atención primaria y unidades médicas de primer nivel de atención, donde la estimación del riesgo requiere una anamnesis detallada, exploración física y estudios de laboratorio básicos, entre ellos la determinación del colesterol total.¹¹

Dado que tanto los médicos de atención primaria como las unidades de medicina familiar constituyen la principal puerta de entrada al sistema de salud, el Globorisk representa una herramienta de gran utilidad para el médico de primer contacto. Además, su uso es recomendado por la Guía de Práctica Clínica titulada “Tratamiento de dislipidemias en el adulto”. Esta herramienta ha sido validada en 182 países, incluido México, lo que respalda su aplicabilidad en diversos contextos epidemiológicos (fig. 1).¹¹

 

Figura 1. Esquema de valoración del riesgo cardiovascular (RCV) basado en el modelo matemático Globorisk original, que fue validado en población mexicana. Para evaluar el RCV es necesario contar con el resultado de colesterol total.¹²

 

La valoración del riesgo cardiovascular mediante el Globorisk permite, junto con el paciente, establecer un plan de manejo integral que incluya modificaciones en el estilo de vida, como una alimentación saludable y la práctica regular de actividad física. Estas intervenciones tienen un impacto positivo sobre la salud individual, reduciendo la morbimortalidad y la incidencia de secuelas incapacitantes, al tiempo que generan beneficios para el sistema de salud al disminuir los costos derivados de la atención de complicaciones y de las hospitalizaciones.¹¹

 

Hipertensión arterial y dislipidemia 

Si bien los factores de riesgo cardiovascular incluyen variables como la edad, género, tabaquismo, presencia de diabetes mellitus, presión arterial sistólica y colesterol total, algunos estudios han señalado una relación muy importante entre dos componentes: HTA y dislipidemia.¹³

El estudio Precise, de diseño epidemiológico transversal, tuvo como objetivo principal evaluar la prevalencia de factores concomitantes moduladores del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos. La muestra incluyó 2,848 personas con diagnóstico de HTA, de uno u otro género, atendidas en el ámbito de atención primaria. Se analizó la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, el daño a órganos diana, así como características demográficas, antropométricas y clínicas. Además, se registró el tratamiento antihipertensivo y antidislipémico prescrito.¹³

La edad promedio de los participantes fue de 65.8 ± 11.0 años, con predominio de mujeres (60.8%). Aunque el 98% recibía tratamiento para la HTA, solo 56.7% presentaba un control adecuado de la presión arterial. La hipercolesterolemia fue el factor de riesgo más prevalente (82.1%), seguida por el sedentarismo (71.4%). La frecuencia de los distintos moduladores de riesgo mostró diferencias significativas según el género y el grupo etario. De manera global, el 81.7% de los hipertensos presentaba tres o más factores de riesgo cardiovascular concomitantes, lo que resalta la necesidad de un abordaje integral y multifactorial para reducir la carga de morbimortalidad cardiovascular en este grupo poblacional.¹³

Tratamiento

En los últimos años, la evidencia científica ha reforzado la necesidad de un abordaje integral del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. Se reconoce que no basta con alcanzar un control óptimo de las cifras de presión arterial —objetivo que, además, no siempre es sencillo de lograr—, sino que resulta imprescindible intervenir sobre todos los factores de riesgo cardiovascular de forma simultánea, empleando fármacos con beneficios comprobados que trasciendan sus efectos principales y evitando, o relegando a último recurso, aquellos que puedan resultar perjudiciales o de menor eficacia.¹⁴

 

Tratamiento dual

La hipertensión y la hipercolesterolemia son factores de riesgo importantes para la enfermedad cardiovascular, y las guías actuales recomiendan el uso de esquemas de combinación a dosis fija (FDC, por sus siglas en inglés); sin embargo, se desconocen los desenlaces clínicos de las diferentes dosis de FDC.¹⁵ En este contexto, estudios como el HPS y el ASCOT-LLA han demostrado que el beneficio del tratamiento con estatinas en pacientes hipertensos es independiente de las cifras basales de colesterol. En el estudio ASCOT-LLA, realizado en pacientes con hipertensión arterial y concentraciones de colesterol dentro del rango normal, se observó que la adición de dosis bajas de atorvastatina redujo el objetivo primario de evaluación (muerte coronaria e infarto agudo de miocardio no fatal) en un 36% (p = 0.0005), el conjunto de infarto fatal y no fatal en un 29% (p = 0.0005) y el accidente cerebrovascular en un 27% (p = 0.0005).¹⁴

Otro estudio realizado en Taiwán tuvo como objetivo evaluar los resultados clínicos de los esquemas FDC (combinación a dosis fija) y de la combinación libre de amlodipino y atorvastatina a distintas dosis. Se identificaron, a partir de la Base de Datos del Seguro Nacional de Salud de ese país, pacientes con hipertensión e hipercolesterolemia concurrentes tratados diariamente con FDC de 5 mg de amlodipino y 10 mg de atorvastatina (grupo fijo 5/10), FDC de 5 mg de amlodipino y 20 mg de atorvastatina (grupo fijo 5/20), o la combinación libre de 5 mg de amlodipino y 20 mg de atorvastatina (grupo libre 5/20).¹⁵

El criterio primario de evaluación fue un compuesto de eventos cardiovasculares que incluyó muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e intervenciones coronarias. Se incluyó un total de 9,095 pacientes, con una incidencia del desenlace primario por cada 1,000 personas-año de 16.6 en el grupo fijo 5/10, 12.6 en el grupo fijo 5/20 y 16.5 en el grupo libre 5/20. La comparación entre el grupo fijo 5/20 y el grupo libre 5/20 mostró un cociente de riesgos (hazard ratio, HR) de 0.76 (IC del 95%: 0.64–0.91), mientras que la comparación entre el grupo fijo 5/20 y el grupo fijo 5/10 arrojó un HR de 0.76 (IC del 95%: 0.63–0.90). En conclusión, entre pacientes con hipertensión e hipercolesterolemia concomitantes, el tratamiento con una combinación a dosis fija de amlodipino y atorvastatina en dosis altas se asoció con un menor riesgo del compuesto de desenlaces cardiovasculares en comparación con la combinación libre o con una FDC similar que contuviera una dosis más baja de atorvastatina.¹⁵

En conclusión, este estudio retrospectivo, de base poblacional y a gran escala, demostró que la combinación a dosis fija (FDC) de 5 mg de amlodipino y 20 mg de atorvastatina administrada diariamente redujo de forma significativa la incidencia de desenlaces compuestos de eventos cardiovasculares mayores en comparación con la combinación libre de los mismos fármacos y con una FDC similar que contenía 10 mg de atorvastatina en pacientes con hipertensión e hipercolesterolemia concomitantes. Un tratamiento intensivo con una FDC de alta potencia debería considerarse especialmente en pacientes con mayor número de comorbilidades o en aquellos con una carga elevada de medicación diaria.¹⁵

 

Referencias

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