Edad cronológica y riesgo cardiovascular

Resumen

El envejecimiento se asocia con un incremento progresivo en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), resultado tanto de los cambios fisiológicos propios de la edad como de la exposición prolongada a factores de riesgo modificables, entre ellos hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y diabetes. Estos factores interactúan de forma sinérgica, aumentando el riesgo cardiovascular absoluto de manera multiplicativa. La población adulta mayor, en constante crecimiento, representa un desafío para la práctica clínica, ya que los modelos predictivos tradicionales presentan limitaciones en este grupo etario. La evidencia actual subraya la importancia de estrategias integrales de prevención y tratamiento, que incluyan intervenciones en el estilo de vida y terapias farmacológicas combinadas. Ensayos clínicos han demostrado que la asociación de amlodipino y atorvastatina proporciona beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares, apoyando la necesidad de un enfoque multidimensional y personalizado en esta población.

Palabras clave: envejecimiento, factores de riesgo cardiovascular, hipertensión, dislipidemia, atorvastatina, amlodipino

 

Abstract

Aging is linked to an increasing risk of cardiovascular disease (CVD), which arises from both inherent physiological changes and prolonged exposure to modifiable risk factors such as hypertension, dyslipidemia, obesity, smoking, and diabetes. These factors interact in a way that amplifies the overall risk of cardiovascular issues. The growing elderly population presents a challenge for clinical practice since traditional predictive models may not be as effective for this age group. Current evidence emphasizes the importance of comprehensive prevention and treatment strategies that include lifestyle changes and a combination of medications. Clinical trials have demonstrated that the combination of amlodipine and atorvastatin significantly reduces cardiovascular events, highlighting the need for a multidimensional and personalized approach for managing this population.

Keywords: aging, cardiovascular risk factors, hypertension, dyslipidemia, atorvastatin, amlodipine

 

Introducción 

Como parte del proceso de envejecimiento, nuestro organismo acumula un daño progresivo a nivel tisular, celular y molecular, lo que conduce a una pérdida de función y a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. El aumento en la esperanza de vida se ha asociado con un incremento en la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, entre ellas las cardiovasculares (ECV). Estas son responsables de millones de muertes cada año en todo el mundo.1

La mayoría de las ECV se originan por factores de riesgo que pueden controlarse, tratarse o modificarse, como la hipertensión arterial, el colesterol elevado, el sobrepeso u obesidad, el tabaquismo, la inactividad física y la diabetes. No obstante, existen otros factores de riesgo cardiovascular que no pueden ser controlados. En este sentido, el proceso normal de envejecimiento se acompaña de un deterioro progresivo en la estructura y función del corazón y del sistema vascular, lo que probablemente contribuye al desarrollo de ECV, incluidas la cardiopatía coronaria, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.1

Dado que la población de adultos mayores es uno de los grupos de mayor crecimiento, resulta de vital importancia comprender a fondo los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento y que pueden contribuir al aumento del riesgo de ECV en esta población.1

Modelos predictivos

Diversas condiciones relacionadas con la edad plantean retos particulares en la atención clínica de los pacientes cardiovasculares. El creciente número de adultos mayores en la población resalta la importancia cada vez mayor de comprender y valorar el envejecimiento cardiovascular por parte de los profesionales de la salud.2

Una de las explicaciones del incremento exponencial del riesgo de mortalidad cardiovascular asociado con la edad avanzada se atribuye principalmente a la exposición prolongada a factores de riesgo modificables, como presión arterial sistólica elevada, concentraciones aumentadas de colesterol total o colesterol LDL, tabaquismo, diabetes y obesidad en la población envejecida. Esto lleva a reflexionar sobre la magnitud del impacto derivado de los procesos biológicos intrínsecos del envejecimiento, como la senescencia celular, la proteostasis y otros mecanismos moleculares, así como de su interacción con los factores extrínsecos que contribuyen al mayor riesgo cardiovascular.3

Los modelos de evaluación del riesgo cardiovascular se basan en factores de riesgo tradicionales que han sido validados en poblaciones de mediana edad y cuyos coeficientes de riesgo relativo se extrapolan a los grupos de mayor edad bajo la suposición de que los efectos de dichos factores se mantienen constantes independientemente de la edad. Dado que la edad es el principal determinante de las enfermedades cardiovasculares, el poder discriminativo de estos sistemas en personas mayores suele ser bajo. Sin embargo, se ha demostrado que la fuerza de los efectos de los factores de riesgo tradicionales varía con la edad y que existen nuevos factores relevantes para la predicción en estos grupos.4

Para intentar corregir esta limitación, se desarrolló el modelo de regresión de riesgos competitivos, diseñado exclusivamente para personas mayores. Más recientemente, se derivó y validó una función similar a la Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario, utilizando parte de la base de datos original de ese proyecto, con el fin de mejorar la precisión en la estimación del riesgo cardiovascular en la población de edad avanzada. Las variables incluidas en el modelo fueron la edad, el colesterol total, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad, la presión arterial sistólica, el hábito tabáquico y la presencia de diabetes mellitus.4

Un análisis latinoamericano con adultos mayores concluyó que los factores de riesgo cardiovasculares en el grupo estudiado constituyeron un problema que debe ser atendido por los médicos de atención primaria, a fin de reducir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Encontraron que en el grupo, cuyas edades fluctuaron entre 60 y 69 años, predominó el género femenino y factores como el consumo de alcohol, el hábito tabáquico, la dislipidemia y la hipertensión arterial, los cuales se asociaron de forma significativa con el desarrollo de trastornos cardiovasculares, además de que más de la mitad de la muestra presentó un diagnóstico de riesgo elevado para la ocurrencia de estos eventos.5

Hipertensión sistólica y aumento de la presión del pulso 

Con el envejecimiento, la aorta se vuelve más rígida debido al incremento en el colágeno y la disminución de la elastina. La actividad aumentada del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) favorece la acumulación de colágeno en la pared aórtica. La acción de diversas elastasas, incluidas las metaloproteinasas de matriz (MMP) como MMP-9 y MMP-12, así como la sobreexpresión de catepsinas S, K y L (proteinasa de cisteína), y de la elastasa de neutrófilos (proteinasa serina), secretadas por células inflamatorias, contribuyen a la degradación de la elastina. Estas alteraciones en la matriz extracelular de la aorta son determinantes en la pérdida de su distensibilidad.2,6

El aumento de la rigidez arterial incrementa las ondas reflejadas y eleva la presión sistólica, mientras que la presión diastólica tiende a disminuir con la edad. Conforme se incrementa la velocidad de la onda de pulso aórtica, también lo hace la presión de pulso. Esta última se reconoce como un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares. La hipertensión sistólica aislada constituye la forma predominante de hipertensión no controlada en personas mayores de 50 años en Estados Unidos.2

Las alteraciones en la estructura y la función de las arterias acompañan al envejecimiento y contribuyen al aumento del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. En este sentido, comprender los mecanismos por los cuales la edad afecta al sistema vascular permite plantear estrategias de prevención o atenuación de dicho riesgo en la población añosa.2

Diversos estudios clínicos y preclínicos recientes han identificado modificaciones vasculares clave asociadas con el envejecimiento, destacando dos características principales: la disfunción endotelial generalizada y la rigidez arterial central. En cuanto a la primera, el envejecimiento vascular altera la función del endotelio, es decir, de las células que recubren la luz de los vasos sanguíneos. La disfunción endotelial se manifiesta en una reducción de las propiedades vasodilatadoras y antitrombóticas, junto con un aumento del estrés oxidativo y de citocinas inflamatorias, lo que favorece la aterogénesis y la trombosis, predisponiendo al desarrollo de enfermedad cardiovascular.2

Dislipidemias

Las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) constituyen un factor de riesgo cardiovascular mayor y representan el principal objetivo terapéutico recomendado en las guías para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). El beneficio absoluto de reducir el LDL-C depende del riesgo absoluto de ECVA; por lo tanto, incluso una reducción pequeña puede resultar valiosa en pacientes con riesgo alto o muy alto. El modelo ESC SCORE2-OP 2021 permite estratificar el riesgo en pacientes de 70 años o más. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios sobre prevención de ECVA han incluido un número limitado de personas mayores, la evidencia en esta población es aún escasa, al mismo tiempo que la proporción mundial de individuos mayores de 70 años continúa en aumento, lo que hace crítico el desarrollo de estrategias específicas de manejo.7

Las estatinas continúan siendo la primera línea de tratamiento para la prevención de la ECVA, ya que han demostrado reducir eventos cardiovasculares y mortalidad en diversos grupos poblacionales. Según las guías de la ESC 2019 sobre el manejo de dislipidemias, las estatinas están recomendadas en adultos mayores con ECVA de la misma manera que en pacientes más jóvenes. Dichas guías establecen como meta un LDL-C < 1.4 mmol/L (55 mg/dL) y una reducción mayor al 50% respecto al valor basal. En caso de recurrencia de ECVA dentro de los 2 años, se recomienda un objetivo aún más estricto: LDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dL).7

Disfunción mitocondrial

Las mitocondrias desempeñan un papel esencial en la regulación de numerosos procesos celulares, incluyendo la detección de oxígeno, la producción de ATP, el mantenimiento de la homeostasis redox y la regulación de la muerte celular programada. El adecuado funcionamiento cardiaco requiere una gran demanda energética, en la cual las mitocondrias son fundamentales al generar ATP en el miocardio. Por ello, la disfunción mitocondrial asociada con la edad provoca alteraciones celulares fisiológicas relevantes que contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.8

El envejecimiento cardiaco se acompaña de un deterioro progresivo de la función mitocondrial, lo que conduce a un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) derivadas de la fosforilación oxidativa mitocondrial. El incremento de ROS, entre ellas el superóxido (O2–) y el peróxido de hidrógeno (H2O2), genera estrés oxidativo celular, considerado uno de los fenómenos más relevantes vinculados a la disfunción mitocondrial relacionada con la edad.8

Calcificación vascular

La calcificación vascular es un proceso finamente regulado que implica la mineralización de la lámina elástica interna y de las fibras elásticas de la capa media arterial, lo que conduce a un aumento de la rigidez vascular. En este fenómeno intervienen diversos mecanismos, entre ellos la activación de factores de transcripción que estimulan la expresión de proteínas osteogénicas como osteocalcina, osteonectina, fosfatasa alcalina, colágeno tipo I y sialoproteína ósea. Otro mecanismo relevante es la disminución de inhibidores naturales de la calcificación, tales como fetuina-A, proteína de matriz Gla, pirofosfato y osteopontina. La relación entre la edad y la calcificación vascular se evidencia en su frecuencia creciente: está presente en aproximadamente el 5% de los pacientes menores de 50 años y supera el 12% en aquellos mayores de 80 años.9

Componentes del estilo de vida como factores de riesgo

Independientemente de las posibles comorbilidades que puedan existir en el paciente de edad avanzada, el estilo de vida influye directamente como posible factor de riesgo CV. De acuerdo con la OMS, la inactividad física y el sedentarismo se consideran factores de riesgo cardiovascular mayores y contribuyen de manera importante tanto a la mortalidad por todas las causas como a la discapacidad en los pacientes.7

El envejecimiento suele asociarse con un descenso progresivo de la actividad física, y aproximadamente dos tercios de las personas mayores presentan un estilo de vida sedentario. Las causas de esta reducción en la actividad física son múltiples e incluyen la presencia de enfermedades crónicas, limitación en la movilidad, disminución de la masa muscular, dolor crónico, depresión y soledad. Asimismo, aspectos ambientales, sociales y culturales desempeñan un papel relevante. Un estudio transversal sobre la actividad física en adultos mayores en Europa reportó grandes diferencias entre países. En el estudio SHARE, la insuficiente actividad física se asoció de forma significativa con factores socioeconómicos como bajo nivel educativo, dificultades económicas y la presencia de múltiples enfermedades crónicas.7

La actividad física desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de una buena funcionalidad física y en la mejora de la calidad de vida de las personas mayores. Sin embargo, se requieren estudios mejor diseñados que permitan evaluar las particularidades de cada contexto clínico específico, con el fin de ayudar a los médicos a prescribir un programa de actividad física adaptado a cada tipo de paciente.10

Por otro lado, la edad no parece disminuir los beneficios de dejar de fumar. Intervenciones para cesación tabáquica, como el consejo clínico, los programas de apoyo entre pares, materiales de autoayuda adaptados a la edad y la terapia de sustitución con nicotina han mostrado eficacia tanto en la población general como en los adultos mayores fumadores. Las consecuencias del tabaquismo afectan de manera desproporcionada a las personas mayores debido a la larga duración del daño acumulado que subyace a la mayoría de las enfermedades causadas por el tabaco. Aunque los fumadores de edad avanzada tienen menos probabilidades de intentar dejar el hábito en comparación con los más jóvenes, cuando lo hacen, presentan mayor probabilidad de éxito.7

Tratamiento dual 

La modificación de los factores de riesgo cardiovascular es fundamental para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV). Estos factores interactúan de manera sinérgica en la aterogénesis y la hipertensión suele coexistir con otros riesgos metabólicos como intolerancia a la glucosa, obesidad, hipertrofia ventricular izquierda y dislipidemia. Más de la mitad de los hipertensos presentan además dislipidemia. Los factores de riesgo incrementan el riesgo cardiovascular absoluto de forma multiplicativa, por lo que el tratamiento debe basarse en la estimación del riesgo global más que en un solo factor.11

En pacientes hipertensos de alto riesgo, se recomienda el control estricto de la presión arterial con múltiples fármacos y la reducción concomitante de lípidos con estatinas, aun en presencia de concentraciones normales de colesterol, como lo han demostrado diversos ensayos clínicos.11

Amlodipino (antihipertensivo) y atorvastatina (hipolipemiante) han mostrado eficacia individual y combinada. Ensayos multicéntricos como AVALON, RESPOND, GEMINI, JEWEL y CAPABLE evaluaron la combinación fija amlodipino/atorvastatina, confirmando sus múltiples beneficios en la práctica clínica.11

El ensayo ASCOT-LLA, con análisis factorial 2×2, mostró que atorvastatina redujo en 36% el riesgo de infarto de miocardio no fatal y cardiopatía coronaria fatal. El beneficio fue mayor cuando se combinó atorvastatina con un esquema basado en amlodipino (reducción del 53%) frente a atenolol (16%), diferencia estadísticamente significativa. Además, se observó reducción superior de eventos cardiovasculares totales en el grupo atorvastatina más amlodipino. Estos resultados sugieren un efecto sinérgico de ambos fármacos en la reducción de la cardiopatía coronaria, independiente de las concentraciones de colesterol y cifras de la presión arterial.11

Comentario

El envejecimiento conlleva cambios biológicos y vasculares que incrementan de forma significativa el riesgo de enfermedad cardiovascular, potenciado por la exposición prolongada a factores de riesgo modificables. En este contexto, la identificación temprana y el control integral de dichos factores en adultos mayores resultan esenciales, así como la implementación de modelos predictivos adaptados a esta población. Asimismo, la combinación terapéutica de fármacos como amlodipino y atorvastatina ha demostrado un efecto sinérgico en la reducción de eventos cardiovasculares, lo que refuerza la necesidad de un abordaje preventivo y terapéutico multidimensional.

 

Referencias