16 oct 2025
Dolor neuropático: tratamiento y consideraciones en adultos mayores y pacientes con enfermedad renal crónica
Dr. Bernardo Sánchez Barba
Medicina General
Medicina General
Resumen
El dolor neuropático es altamente frecuente en la población geriátrica, así como en pacientes con enfermedad renal crónica. Su prevalencia se estima alrededor del 8%, pero en estos grupos puede estar presente en más del 60% de los pacientes. Afecta de forma importante la calidad de vida y contribuye al deterioro crónico de dichas poblaciones. El tratamiento y el diagnóstico presentan retos, pues el adulto mayor tiene cambios asociados con sus condiciones y con el envejecimiento, que lo expone a una menor tolerancia a fármacos, interacciones y efectos adversos. Pregabalina sigue siendo un agente de primera elección para el tratamiento del dolor neuropático en población geriátrica y enfermedad renal crónica mediante el ajuste de su dosis, disminuyendo así los efectos adversos.
Palabras clave: dolor neuropático, población geriátrica, enfermedad renal crónica, pregabalina
Abstract
Neuropathic pain is highly prevalent in the elderly and in patients with chronic kidney disease. Its overall prevalence is estimated at approximately 8%, but in these specific groups, it may affect more than 60% of individuals. This type of pain significantly impacts quality of life and contributes to the chronic decline commonly seen in these populations. Diagnosis and treatment can be challenging, as older adults often experience age-related changes and health complications, leading to reduced drug tolerance, an increased risk of drug interactions, and adverse effects. Pregabalin is a first-line medication for managing neuropathic pain in the geriatric population and those with chronic kidney disease, with dose adjustments helping to minimize potential side effects.
Keywords: neuropathic pain, elderly, chronic kidney disease, pregabalin
Introducción
El dolor neuropático (DN) se define como aquel que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, ya sea a nivel periférico o central.1-3 Su prevalencia en la población general se estima entre 3.3 y 8.2%, con impacto significativo en la calidad de vida, funcionalidad y salud mental.3,4 En adultos mayores y pacientes con enfermedad renal, el diagnóstico y manejo presentan retos adicionales debido a comorbilidades, fragilidad, polifarmacia y cambios fisiológicos que conllevan a alteraciones farmacocinéticas que pueden predisponer a mayores efectos adversos o intolerancia al tratamiento (cuadro 1).5,6
Cuadro 1. Consideraciones farmacológicas en el adulto mayor por los cambios fisiológicos del envejecimiento que afectan la acción de los medicamentos6
Causas de dolor neuropático en población geriátrica y pacientes con enfermedad renal crónica
En el adulto mayor existen patologías de presentación frecuente que aumentan el riesgo de presentar neuropatías: diabetes (neuropatía diabética), herpes zóster (neuralgia posherpética), radiculopatías, cáncer y sus quimioterapias, evento vascular cerebral (dolor neuropático central), amputaciones,5 síndromes paraneoplásicos (cáncer de mama),7 déficits vitamínicos, abuso de alcohol e infección por VIH, lo que puede llevar a un aumento en la incidencia de hasta 32%.5,8 También hay que tomar en cuenta que la presentación puede venir superpuesta con cuadros de dolor nociceptivo (osteoartritis o musculoesquelético).9
En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios avanzados, el dolor crónico no oncológico puede estar presente hasta en 92% de los casos, en que 35% corresponde a neuropatías (hasta 90% en pacientes en hemodiálisis). Aunque la diabetes es la principal causa de dolor neuropático en ERC, los síntomas pueden verse agravados por cambios neurológicos derivados directamente de la insuficiencia renal. Las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) que se presentan en esta población incluyen principalmente deterioro cognitivo, demencia y accidente cerebrovascular, que a menudo se atribuyen a lesión vascular del SNC, estrés oxidativo y acumulación de toxinas urémicas (neuropatía urémica) debido a su efecto generalizado de enlentecimiento de la conducción nerviosa, así como por hiperpotasemia.10,11
Diagnóstico y consideraciones clínicas particulares
El diagnóstico es clínico, basado en la historia clínica y la exploración física con una distribución neuroanatómicamente plausible. Se recomiendan herramientas como DN4, LANSS o I-DN4, validadas también en adultos mayores, con buena sensibilidad y especificidad.1,2,4,12 Aunque la autocomunicación se considera el estándar de oro para evaluar el dolor, los adultos mayores pueden tener dificultades para comunicar su dolor por diversas razones, incluidas alteración cognitiva y disfunción del lenguaje. Cualquier cambio agudo de comportamiento en las personas mayores, especialmente en aquellas con dificultades para comunicarse, debe llevar a los profesionales de la salud a considerar el dolor como una posible causa. Puede ser importante obtener información colateral de los familiares sobre la forma en que el paciente expresa el dolor.5
En múltiples estudios se ha encontrado que hasta 60% de los adultos mayores con dolor informaron una interferencia moderada o grave con la actividad general, el estado de ánimo, la capacidad para caminar, el trabajo habitual, el sueño y el disfrute de la vida. La presencia de trastornos del estado de ánimo y del sueño debe llevar a considerar al dolor como causa desencadenante, incluida la neuropatía periférica. Puede existir una relación entre afecciones como la ansiedad o la depresión y el dolor, por lo que es importante manejar estas comorbilidades psicológicas.5,6,8,9 Diversos estudios han descrito al dolor crónico o de múltiples sitios (incluyendo neuropatías) como un síndrome geriátrico por la pérdida funcional y la asociación con la aparición en cascada de otros síndromes geriátricos (incontinencia urinaria, deterioro funcional, fragilidad, caídas, miedo a caer, depresión y deterioro cognitivo), lo que conlleva a un abordaje y tratamientos más integrales.13,14
Tratamiento farmacológico
En especial en poblaciones en las que el dolor neuropático se debe a entidades crónicas, tales como pacientes con enfermedad renal o adultos mayores, es importante que los clínicos y los pacientes comprendan que administrar una terapia específica para la enfermedad no necesariamente implica la resolución de los síntomas, por lo que el objetivo primordial del tratamiento es mejorar la funcionalidad y calidad de vida, no nada más la intensidad del dolor. Cada paciente debe ser tratado de manera individual en el contexto de su situación clínica, comorbilidades, función metabólica, otros medicamentos y estado cognitivo. Se recomienda iniciar con dosis bajas y titular lentamente (start low, go slow), con reevaluaciones frecuentes de eficacia y tolerancia, así como establecer expectativas realistas de los objetivos del tratamiento con los pacientes.1,3,4,12,15
Las guías propuestas por la Federación Europea de Sociedades Neurológicas para dolor neuropático del grupo de interés de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (EFNS, NeuPSIG-IASP),1,2,4 así como la FDA (Food and Drug Administration), recomiendan y aprueban los siguientes medicamentos en poblaciones especiales (adultos mayores y/o con función renal deteriorada): pregabalina, duloxetina y parche de capsaicina al 8% (neuropatía diabética dolorosa), parche de lidocaína al 5%, parche de capsaicina al 8% (dolor neuropático localizado, neuralgia posherpética) y carbamazepina (neuralgia del trigémino).1,4,5,9 Amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos no están recomendados en adultos mayores por su fuerte actividad anticolinérgica, sedación, riesgo de hipotensión ortostática, caídas y delirium, por lo que no se abordará en este texto.5,6,16 Existen otros tratamientos que también son efectivos para dolor neuropático, sin embargo, cuentan con evidencia más limitada en pacientes geriátricos o con ERC, tales como opioides, venlafaxina, cannabinoides, anticonvulsivos y ácido alfa-lipoico, que deben ser evaluados individualmente.5 Cabe mencionar que los AINE (analgésicos no esteroideos selectivos COX2 y no selectivos) no tienen ninguna utilidad para el tratamiento de dolor neuropático.16
Pregabalina cuenta con evidencia robusta de eficacia en múltiples etiologías de dolor neuropático. Su mecanismo de acción se basa en la unión a la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje, modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios. Tiene ventajas relevantes para adultos mayores y pacientes con ERC, ya que cuenta con un perfil farmacocinético predecible, mínimas interacciones farmacológicas y presentaciones de 25 y 50 mg para pacientes que requieren ajuste de dosis, así como en solución oral, lo que facilita la administración en pacientes con disfagia o en cuidados paliativos.1,3-5,8,15
La Sociedad Americana de Geriatría recomienda el uso de gabapentinoides como agentes de primera línea para el tratamiento de dolor neuropático, con preferencia en el uso de pregabalina por su mejor tolerancia en esta población.5,8,16 Los criterios de Beers,16 herramienta basada en evidencia utilizada para evitar la prescripción inadecuada de fármacos en adultos mayores, hacen mención de la alta liposolubilidad de gabapentina, lo que aumenta la vida media del fármaco en esta población y, por ende, sus efectos adversos, al contrario de pregabalina, que con dosis menores es efectiva. Se debe evitar usar con otros depresores del sistema nervioso central (benzodiacepina, anticonvulsivos, sedantes, etc) y se debe ajustar su dosis con depuración de creatinina < 60 mL/min para pacientes geriátricos con función renal disminuida o pacientes con enfermedad renal crónica (cuadros 2 y 3).1,6,16
Los parches de lidocaína al 5% deben ser considerados como tratamiento de primera línea en dolor neuropático localizado (DNL), sobre todo en pacientes frágiles.3,5,15 Los antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina) no se recomiendan con depuraciones de creatinina < 30 mL/min.16
Cuadro 2. Ajuste de la dosis de pregabalina según la función renal17
BID, Dos dosis divididas; CrCl, Depuración de creatinina calculada con la fórmula de Cockcroft–Gault; QD, Dosis diaria única; TID, tres dosis divididas.
* La dosis diaria total (mg/día) debe dividirse como lo indica el régimen de dosis para proporcionar mg/dosis.
**La dosis complementaria es una dosis única adicional.
Cuadro 3. Diferencias clave del uso de pregabalina en población geriátrica y recomendaciones en comparación con adultos jóvenes1,5
*De acuerdo con CrCl, principalmente
Tratamiento no farmacológico
La fisioterapia, acupuntura, terapia psicológica cognitivo conductual, técnicas de relajación, terapia ocupacional, estimulación eléctrica transcutánea, ejercicio aeróbico y todas las estrategias no farmacológicas para el tratamiento del dolor neuropático ocupan un lugar importante y se deben llevar a cabo a la par de las medidas farmacológicas en las estrategias integrales de educación y tratamiento de los pacientes, evaluando cada caso de forma individual y siempre de acuerdo con las capacidades del paciente.3,5,8,12,18
Conclusiones
Pregabalina es un agente de primera línea para el tratamiento de dolor neuropático en adultos mayores y pacientes con enfermedad renal crónica. Las presentaciones de menor gramaje (25 mg, 50 mg y solución oral) facilitan su uso y ajuste a la depuración de creatinina, mejorando así su perfil de seguridad y disminuyendo los efectos adversos en estas poblaciones. El diagnóstico del dolor en el adulto mayor implica un reto debido a factores como síndromes geriátricos y aspectos propios del envejecimiento (entre ellos una función renal disminuida) que requieren de un tratamiento integral y un seguimiento cercano, siempre con el objetivo fundamental de mejorar el dolor a un grado tolerable y así lograr la mejor calidad de vida posible.
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